Также можно записаться на удобное для Вас время.

 

Среди различных заболеваний пищевода широко распространены: ахалазия, эзофагиты, пептические язвы и опухоли.

По данным В.X.Василенко, рак пищевода составляет 0,14% всех раковых заболеваний. Н.Н.Александров указывали, что в 1966—1975гг. в Белоруссии наблюдалось снижение заболеваемости раком пищевода: среди всех вновь зарегистрированных случаев злокачественного заболевания рак пищевода составлял в указанные годы 1,5 и 1,1% соответственно, а в перечислении на 100000 жителей — 2,4 и 2,2 случая.

По данным А.3.Моргенштерна, частота ахалазии пищевода колеблется от 3,1 до 20% всех заболеваний этого органа. Частота заболеваний пищевода изучена еще недостаточно. Так, сведения о заболеваемости пептической язвой, другими заболеваниями пищевода отсутствуют.

Ряд заболеваний, например ахалазия, пептическая язва пищевода, лечится медикаментозными средствами, физиотерапевтическими методами, диетой. Больные находятся под наблюдением терапевтов. Раньше названные заболевания были компетенцией хирургов. В настоящее время хирурги привлекаются к лечению только в тех случаях, если возникает необходимость.

Методы диагностики заболеваний пищевода.

Пищевод — трубка, состоящая из мышечной, соединительной ткани, слизистой оболочки. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка. Длина пищевода у взрослого человека составляет 23—30см. Вход в пищевод находится на расстоянии 14—15см от верхних резцов. Выделяют шейную, грудную и брюшную части пищевода. На всем протяжении пищевод соприкасается с рядом органов: спереди вверху находится трахея, на уровне бифуркации он соприкасается с левым бронхом, ниже — с левым предсердием, отделяется от сердца перикардом. В брюшной части пищевод покрыт брюшиной. Сзади находится позвоночник, в грудном отделе — грудной лимфатический проток, в глубине грудного отдела справа — непарная вена, слева — грудная аорта. Признается существование четырех физиологических сужений (у входа в пищевод, аортальное, на уровне левого главного бронха и в области ножек диафрагмы).

Выделяются следующие сегменты пищевода:

  • трахеальный,
  • аортальный,
  • бронхиальный,
  • аортобронхиальный,
  • подбронхиальный,
  • ретроперикардиальный,
  • наддиафрагмальный,
  • внутридиафрагмальный,
  • брюшной.

Ткани пищевода интенсивно снабжаются кровью от ветвей щитовидной, подключичной, бронхиальных и межреберных артерий и ветвей грудной аорты, а также нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. Кровь оттекает по венулам в подслизистое сплетение вен, главные коллекторы которых впадают в верхнюю полую вену. Венозная система пищевода через вены желудка сообщается с венами воротной системы, образуя важный в клинической практике портокавальный анастомоз. Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие лимфатические узлы шеи, заднего средостения и лимфатические узлы желудка.

Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающие и возвратные нервы, симпатическая — через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокна чревного сплетения и ганглии субкардии. Многочисленные нервные ветви образуют поверхностное переднее и заднее сплетения пищевода (переднее сформировано в основном волокнами правого блуждающего нерва, заднее — левого). Интрамуральный аппарат состоит из тесно связанных адвентициального, межмышечного и подслизистого сплетений. Пищевод и кардия содержат собственный интрамуральный нервномышечный аппарат, регулируемый центральной и вегетативной нервной системой.

Функции пищевода.

Пищевод выполняет функцию проведения пищи в желудок в период акта глотания. Его деятельность строго согласуется с деятельностью ротовой полости, нервных регуляторных механизмов (центр глотания, проводниковая система), мышечных волокон пищевода (перистальтические движения). В покое пищевод закрыт с помощью верхнего и нижнего физиологического сфинктера. Мышечные волокна могут обеспечить пассивное продвижение пищевого комка по пищеводу и антиперистальтические сокращения, возникающие во время рвоты и срыгивания. Мышцы пищевода осуществляют запирательный механизм кардии, благодаря которому пища не поступает из желудка в пищевод обратно. В патологических условиях возникает нарушение перистальтических сокращений пищевода и замыкания его кардиальной части. Функция пищевода регулируется нервными и гормональными механизмами. Установлено, что гастрин повышает тонус кардиального сфинктера и внутрипищеводное давление (в норме оно равно 10 мм вод. ст.), секретин — снижает тонус этого сфинктера.

Клиническая симптоматика заболеваний пищевода.

Клиническая симптоматика заболеваний пищевода основана на анамнезе и наблюдении за актом глотания. Заболевания пищевода чаще всего сопровождаются дисфагией, ощущением давления, распирания, полноты за грудиной, болями, отрыжкой или срыгиванием, реже — приступами сильного кашля, икотой, изжогой, пищеводным кровотечением и др.

Дисфагия (расстройство глотания) — невозможность сделать глоток, нарушение движения пищевого комка в глотке и по пищеводу, а также болевые ощущения, связанные с задержкой пищи в пищеводе. Она возникает вследствие нарушения тонуса мышц, рубцового сужения пищевода, сдавления пищевода извне или сужения его просвета прорастающей опухолью.

У здорового человека пища не задерживается в пищеводе. При дисфагии в нем может вмещаться до 2л пищи. Задерживающаяся пища вызывает раздражение стенок этого органа, сдавление прилегающих органов средостения, нервных стволов и сплетений. Все это вызывает ощущение полноты и тяжести или боли за грудиной.

Болевые ощущения бывают сильными при кардиоспазме, раковом поражении или пептической язве пищевода. Их локализация (верхняя и средняя или нижняя часть грудины) в определенной мере может указывать на локализацию очага поражения. Впрочем, боли — необязательный признак рака пищевода.

Отрыжки воздухом могут быть и у здоровых людей. Аэрофагия наблюдается у лиц, страдающих неврозом. При гиперсекреции желудка отмечается отрыжка кислым желудочным содержимым.

Пищеводная рвота (регургитация) характеризуется тем, что в рвотных массах содержится пережеванная пища, обработанная лишь слюной и слизью. Она возникает при наклоне туловища больного вниз, при повороте его на бок или после принятия им горизонтального положения. Пищеводная рвота наблюдается у лиц со стенозами пищевода, недостаточностью кардии, дискинезиями пищевода.

Срыгивание (руминация) наблюдается у жвачных животных как физиологический механизм пищеварения. У невропатов возникает привычное срыгивание (мерицизм), свидетельствующее о функциональных нарушениях моторики кардии.

Тошнота не свойственна заболеваниям пищевода. Изжога, ощущение тепла и жжения в нижней части грудной клетки, за грудиной или в верхней части эпигастрия связываются с забрасыванием кислого содержимого желудка в пищевод. Рефлюкс кислого содержимого при изжоге констатируется методом рН-метрии. Однако это лишь один из механизмов данной патологии. Кроме того, возникают еще нарушения функции рецепторов пищевода под влиянием болезни желудка или при нервно-эндокринных сдвигах, при беременности или других физиологических процессах.

В результате развития опухоли или абсцесса пищевода могут образовываться пищеводно-бронхиальные или пищеводно-трахеальные свищи. Во время глотания жидкая пища попадает в трахею и вызывает сильный кашель. Если больной принимает молоко (или другую цветную жидкость), оно может быть обнаружено в мокроте.

Кровотечение из пищевода связано с варикозным расширением вен (цирроз печени, повышенное давление крови в системе воротной вены другой этиологии), язвой пищевода или распадающейся раковой опухолью.

Стеноз пищевода, ахалазия, раковая опухоль вызывают затруднения в приеме пищи.  Следствие этого — быстро развивающееся истощение.

Методы исследования пищевода.

Рентгенологическое исследование пищевода — наиболее доступный метод инструментального исследования. При проглатывании комка контрастного вещества можно проследить за контурами стенок, перистальтикой пищевода. Исследование ведется в косых проекциях туловища, так как при передне-заднем просвечивании тень пищевода наслаивается на тень средостения.

Пневморельеф возникает в том случае, если бариевая взвесь проглатывается мелкими глотками, одновременно заглатывается воздух. Создается картина двойного контрастирования слизистой оболочки.

При исследовании больного в горизонтальном положении или положении Тренделенбурга пищевой комок продвигается медленнее и лучше видны дивертикулы пищевода, изъязвления, полипы.

Снимки делаются в различных положениях больного. На прицельных снимках ярче изображен рисунок рельефа слизистой оболочки изучаемого участка, чем на обзорном снимке. Обнаруживаются анатомические сегменты пищевода. Описаны от 3 до 13 физиологических сужений. Наиболее часто выявляются три из них: на уровне перстневидного хряща (начало пищевода), на уровне дуги аорты и над кардией. Здесь обычно имеет место кратковременная задержка контрастной массы.

Эзофагоскопия осуществляется при помощи фиброэзофагоскопа. Аппарат снабжен механизмом регуляции фокусного расстояния, щипцами и щеточным экстрактором для прицельной биопсии и экстракции инородного тела. Исследование производится в эндоскопическом кабинете на специальном столе. Прямым показанием для эзофагоскопии является подозрение на опухоль пищевода, попадание в пищевод инородного тела, а также необходимость установить причину дисфагии, если с помощью рентгенологического исследования она не выявляется.

Эзофагоскопия противопоказана лицам, перенесшим «свежий» или тяжелый инфаркт миокарда, страдающим тяжелым кардиосклерозом с сердечной недостаточностью или нарушениями ритма сердца. Не следует проводить ее лицам с нарушением психики, при гемофилии и острых воспалительных заболеваниях глотки.

В процессе осмотра пищевода на уровне III—IV грудного позвонка отмечается легкое физиологическое расширение. Дальше (25— 27см от верхних резцов) видно небольшое выпячивание его стенки, обусловленное давлением левого бронха. На уровне диафрагмы (38 — 40см от резцов) просвет вновь сужается, приобретает звездчатую, иногда щелевидную форму. Дальше этого сужения видна розеткообразная кардиальная часть. Слизистая пищевода бледнорозовая, складки продольные. Слизистая желудка интенсивнорозовая. Линия соединения слизистой пищевода и желудка не имеет постоянной формы и не всегда выражена.

Эзофаготонокимографическое исследование пищевода осуществляется при помощи специальной аппаратуры. Важное значение имеют зонды, соединенные с регистрирующей аппаратурой капсулами Марея, ртутноманометрической приставкой к кимографу. Используются также датчики давления, присоединенные к поликардиографу (аппарат «Мингограф») и др. При помощи этого метода удается записать двигательную функцию пищевода.

Функциональная рентгенодиагностика пищевода применяется при расстройствах моторики пищевода, сопровождающихся дисфагией и повышением тонуса сфинктеров. Однократный прием средств, действующих на периферические нейромедиаторные процессы, позволяет выявить функциональные расстройства и отличить их от опухолевых или Рубцовых повреждений пищевода. Используются пробы: морфинная (1 мл 1% раствора подкожно; повторное исследование—через 10 мин), атропиновая (1 мл 0,1% раствора подкожно; исследование повторяется через 15 мин), метациновая (2 мл 1% раствора подкожно; исследование повторяется через 15 мин). С такой же целью применяется проба с нитроглицерином (1—2 таблетки под язык; повторное исследование — через 3 мин). Если имеет место атония мышц пищевода, используется проба с ацетилхолином (0,1 г подкожно или внутримышечно; повторное исследование через 15—20 мин) или ацеклидином (1—2 мл 0,2% раствора под кожу; повторное исследование — через 15—20 мин).

Радиоизотопное исследование с изотопом 32Р используется для ранней диагностики опухолевого роста. Изотоп избирательно накапливается в клетках злокачественной опухоли. В дозе 1мкКи на 1кг массы изотоп вводится внутримышечно. Максимальное накопление его в опухоли наступает через 1ч. Высокая радиоактивность ткани сохраняется длительное время (одни — трое суток). Регистрация импульсов осуществляется посредством радиометрической аппаратуры. При наличии злокачественного роста накопление азота 32Р в зоне поражения выше на 140—400%, чем в других частях пищевода.

Желудочно-пищевой рефлюкс определяется при помощи рН-зонда, введенного в пищевод на различную глубину. В норме сохраняется нейтральная среда (рН около 7). При забрасывании в пищевод кислой желудочной среды рН снижается  (до 2).

Измерение давления в венах пищевода производится во время эзофагоскопии при помощи длинной иглы, соединенной тонкой трубкой с водяным манометром. Игла вкалывается в стенку вены под контролем глаза, затем регистрируется давление. В норме оно колеблется около 100—150 мм вод.ст. При повышении давления в венах пищевода оно возрастает до 400—600 мм вод.ст. (цирроз печени). Давление в венах пищевода снижается после наложения портокавального анастомоза.

Классификация болезней пищевода.

Она дает представление о том, какие заболевания и аномалии развития этого органа могут иметь место (составлена с учебной целью и не претендует на полноту).

Выделяются следующие патологические состояния пищевода:

  1. группа — аномалии развития пищевода (полное отсутствие пищевода или аплазия, атрезия, врожденные его стенозы, трахеоэзофагальные фистулы, врожденный короткий пищевод с образованием «грудного желудка», дивертикулы, врожденные расширения пищевода, удвоение пищевода, врожденные кисты и аберрантные ткани пищевода). Аномалии пищевода выявляются в детском возрасте. В большинстве случаев они являются предметом внимания хирургов педиатров.
  2. группа — нарушения функции пищевода (атония, паралич), эзофагоспазм, ахалазия.
  3. группа — воспалительные заболевания и их последствия (эзофагиты), пептический эзофагит, пептическая язва пищевода, стенозы.
  4. группа — опухоли пищевода (доброкачественные и злокачественные).
  5. группа — травмы и инородные тела пищевода.

 

Если у Вас остались вопросы. То Вы можите получить консультациюведущих специалистов многопрофильного медицинского центра «Ваша Клиника»


Также можно записаться на удобное для Вас время.


Лечение в клинике ведется на условиях полной анонимности


Медицинский центр "Ваша клиника" на карте

На базе многопрофильного медицинского клинического центра "Ваша клиника"

располагается кафедра терапии и гериатрии института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства  (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Ильницкий Андрей Николаевич).

Для нас важен ваш отзыв