Также можно записаться на удобное для Вас время.

 

 

Холангит - воспалительное заболевание, сопровождающееся поражением внутрипеченочных  желчных протоков и внепеченочных желчных протоков. Впоследнее время холангит объединяется с другими заболеваниями, сопровождающимися холестазом. С.Д.Подымова описывает эту патологию в разделе «Билиарная болезнь». Холангит — это проявление бактериального, паразитарного воспалительного процесса, редко бывает заболеванием самостоятельным,чаще сочетается с холециститом, желчнокаменной болезнью, описторхозом, вирусным гепатитом. Холангит сопровождается поражением печени. При холангитевнутрипеченочных протоков применяется термин «холангиогепатит».

Этиология.

Возбудителями холангита могут быть бактерии (стрептококки, стафилококки, группа кишечных бактерий, анаэробные бактерии), простейшие (лямблии, возбудителиописторхоза, фасциолеза). Полагают, что возбудители вирусного гепатита также вызывают поражение желчных протоков. Развивается холангит и под влиянием лекарств (особенно антибиотиков), при частых застойных явлениях в желчных протоках — желчнокаменной болезни, заболеваниях поджелудочной железы и др. Роль холестаза в возникновении холангита и поражений печени исследована в эксперименте при перевязке общего желчного протока.

Патогенез.

Возбудители (бактерии, вирусы, простейшие) поступают в желчные протоки в основном через кровеносное русло и восходящим путем — по ходу желчных протоков. Желчь в нормальных условиях обладает бактерицидностью, а печень содержит ретикулоэндотелиальный аппарат, способный обезвреживать бактерии, поступающие из кишечника. Развитие заболевания возможно в том случае, если нарушается целостность защитных приспособлений в желчевыделительной системе и печени. Способствуют возникновению инфекции травмы эпителия желчных протоков, вызванные желчными камнями, дискинезии протоков и холестаз, регургитация дуоденального содержимого с активированными пищеварительными ферментами, особенно трипсином и липазой, возникающая при заболеваниях фатерового соска (папиллиты, калькулез), заболевания вегетативной нервной системы, травмы печени, интоксикация, заболевания желудка (гастриты, язвеннаяболезнь), двенадцатиперстной кишки (дуодениты), опухоли желчных путей и печени и др. Может иметь значение лимфогенный путь распространения инфекции.

Холангит лекарственного генеза связывается с местным лекарственным повреждением протоков аллергического характера. Лекарства вызывают некробиоз печеночных клеток, нарушения в них метаболических процессов, и этот механизм составляет основу внутриклеточного холестаза. В результате повреждения печеночных клеток желчь становится вязкой и образует тромбы в капиллярах желчных протоков. Желчные тромбы обнаруживаются в биопсированных кусочках печеночной ткани.

Желчные камни, мигрирующие по желчному протоку, травмируют его слизистую. Они застревают в крупных желчных протоках, особенно часто в области сфинктера Одди, вызывают пролежень слизистой оболочки и реактивное воспаление. В таком случае нарушается моторноэвакуаторная функция желчных путей, отмечается регургитация содержимого желчного пузыря, панкреатического сока в печеночные протоки. Активизированные панкреатические ферменты оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря и протоков печени.

Обтурация желчного протока может формироваться в процессе задержки желчного камня в протоке, сдавления протока извне отечной поджелудочной железой при панкреатите, в условиях увеличения лимфатических узлов в области ворот печени (гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, раки желудка, поджелудочной железы, толстого кишечника, лимфогранулематоз, лейкоз и др.). Холестаз вследствие обтурации общего желчного протока вызывает нарушение целостности желчных протоков при их растяжении, дистрофические изменения в гепатоцитах, клеточную инфильтрацию и фиброз печеночной ткани, что способствует возникновению инфекции в желчных путях.

Морфология.

По характеру процесса различаются следующие холангиты:

  • Катаральные холангиты.
  • Гнойные холангиты.
  • Некротические холангиты.

Печень макроскопически увеличена. При гнойном поражении из разреза желчных протоков выдавливаются капельки гноя, выявляется расплавленная ткань — мелкие абсцессы. Слизистая желчных протоков в условиях катарального процесса отечна. Обнаруживается густая вязкая желчь, богатая слизью. В ней содержится большое количество лейкоцитов. При гнойном воспалении слизистая оболочка полнокровна, пронизана кровоизлияниями. На ней обнаруживаются налеты фибрина, язвы, большие клеточные инфильтраты вокруг протока. Желчные капилляры расширены. Вокруг них определяются признаки инфильтрации ткани лимфоцитами и полинуклеарами. В гепатоцитах накапливаются мелкие зерна желчных пигментов. Повышена активность кислой фосфатазы. Имеют место признаки жировой инфильтрации гепатоцитов. Регенераторные процессы в паренхиме выражены нерезко. Обнаруживается в клетках капилляров повышенная активность щелочной и кислой фосфатазы.

Электронномикроскопические данные.

В гепатоцитах обнаруживаются увеличенное количество липидных включений, в протоплазме — вакуоли, митохондрии набухшие, иногда гигантского размера. Гиперплазирован гладкий эндоплазматический ретикулум. Имеет место выраженная лизосомальная реакция цитоплазмы с образованием сергосом. В ретикулоэндотелиальной системе отмечаются скопления фибрилл зрелого коллагена в пространствах Диссе и в межгепатоцитных пространствах.

Клиническая картина.

Острый холангит начинается с озноба и высокого подъема температуры, нередко рвоты. Больной жалуется на чувство распирания в животе и боли в правом подреберье, тошноты. Боли усиливаются при движении, пальпации, поколачивании в этой области. Иррадиируют в спину, правую лопатку, правую половину грудной клетки, нередко в левую половину ее, в область сердца и вызывают приступ стенокардии. Иктеричность появляется на 2-е — 3-е сутки, обычно быстро прогрессирует. При физикальном исследовании больного выявляется слегка увеличенная печень, болезненная при пальпации и поколачивании по реберной дуге. Размеры печени, как правило, быстро увеличиваются. На 3—4-й день она может выступать на 4—6 см ниже реберной дуги. Поверхность ее гладкая, край ровный, острый. Консистенция постепенно уплотняется, но плотность умеренная. Болезненность определяется в области желчного пузыря, холедохопанкреатической зоны. Температурная кривая чаще неправильного, но может быть постоянного типа. В крови—лейкоцитоз (до 15—20 109 в л),  нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нентрофилов. Увеличенная СОЭ. Через несколько дней появляется желтуха. У большинства больных гипербилирубинемия умеренная (85—137 ммоль/л, 5—8 мг%). В крови обнаруживается в основном прямой билирубин. Активность альдолазы и трансаминаз изменена мало. Увеличена активность щелочной фосфатазы. В моче имеют место желчные пигменты и уробилин. Выявляются умеренные нарушения белковообразовательной (диспротеинемия, положительная проба Таката — Ара, Вельтманна, тимоловая и др.), антитоксической функции печени. При исследовании желчи выявляется большое количество слизи и лейкоцитов, нередко и бактерии обнаруживаются в печеночной и в пузырной желчи. Диагноз ставится на основании клинических признаков (озноб, лихорадка, гепатомегалия, желтуха и др.).

Лекарственный холестатический холангит встречается сравнительно редко. Он сопровождается лихорадкой, желтухой, увеличением печени, крапивницей, эозинофилией. Протекает остро и исчезает после отмены лекарства. В желчи обнаруживаются большое количество лейкоцитов, много эозинофилов.

Течение острого холангита может быть:

  • Легким.
  • Средней тяжести.
  • Тяжелым. Тяжелое течение бывает у людей старых, страдающих желчнокаменной, раковой болезнью.

У большинства больных признаки острого холангита под влиянием терапии антибиотиками через 4—6 недель исчезают. Осложнениями бывают абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, реактивный гнойный плеврит, реже — перитонит. Острый холангит может закончиться печеночной комой.

Хронический холангит встречается самостоятельно сравнительно редко, но чаще всего — при хроническом холецистите, желчнокаменной болезни.

В период обострения хронического холангита больные жалуются на разбитость, головные боли, боли в правом подреберье, сниженный аппетит, нередко поносы. При физикальном исследовании находят иктеричность кожных покровов (у некоторых больных развивается упорная желтуха, беспокоит зуд кожи). Печень плотноватой консистенции, увеличена на 4—6 см. Край ее болезненный, заостренный. Поверхность гладкая, ровная. В крови выявляется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. СОЭ увеличена. Температура неправильного типа, может быть с ознобами, часто Субфебрильная. Выявляются умеренные нарушения белковообразовательной функции печени. Активность трансаминаз, лактатдегидрогеназы, альдолазы изменена мало. Степень гипербилирубинемии отражает степень холестаза. Спленомегалия наблюдается у 1/4 больных. Нарушены функции желудка, кишечника. Наблюдаются тахикардия, аритмия сердца, артериальная гипертензия. Диурез не изменен. В моче обнаруживаются желчные пигменты, уробилин, белок.

При холестатическом варианте холангита развивается упорная желтуха. Содержание билирубина повышается до 342—513 ммоль/л (20—30 мг%). Развиваются зуд кожи, брадикардия, аритмии сердца, увеличивается протеинурня. Интоксикация обусловлена накоплением в крови желчных кислот, токсических продуктов обмена. Печень увеличена значительно. Заметно нарушаются ее функции — протромбинообразовательная, антитоксическая. Даже в том случае, если восстанавливается отток желчи, у больного может сохраняться увеличенная вследствие фиброза печень. При желчнокаменной болезни такой холангит может рецидивировать и приводить к билиарному циррозу печени. В условиях нарастающей холемии и интоксикации могут возникнуть массивный некроз печени и развиться печеночная недостаточность  (кома).

Диагноз.

Диагноз хронического холангита определяется на основании клинических данных, исследования дуоденальным зондом. В печеночной желчи увеличено количество слизи и лейкоцитов.

Холецистографическое исследование выполняется только после уменьшения желтухи и признаков интоксикации.

При ультразвуковом исследовании изучается состояние желчных протоков (их диаметр, наличие конкрементов, лимфаденопатии в области ворот печени). Обнаруживаются расширенные внутрипеченочные желчные ходы с наличием периваскулярных инфильтратов.

При лапароскопии находятся признаки расширенных желчных протоков, переполнение желчного пузыря, перихоледохальные спайки.

Течение бактериального и калькулезного холангита, часто холецистохолангита, длительное, у некоторых больных рецидивирующее.

Лечение.

Больной с острым холангитом и с обострением хронического нуждается в постельном режиме и щадящей диете.

При желчнокаменном процессе и обтурации желчного протока показано хирургическое лечение.

Признаки бактериальной инфекции являются основанием для применения антибактериальной терапии. Наиболее часто используются антибиотики: оксациллин, ампициллин по 0,5—1 г 4 раза в день или тетрациклин по 0,25—0,5 г 4 раза в день. Можно применить левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки и др. Эти препараты обладают широким антибактериальным спектром и хорошо выделяются с желчью. Менее эффективны сульфаниламидные препараты: бисептол (назначается по 2 таблетки 2 раза в день), сульфапиридазин и др., но при тяжелом инфекционном процессе можно сочетать сульфаниламидные препараты с антибиотиками.

Для уменьшения дискинезии желчных путей применяются средства спазмолитического действия (папаверин, но-шпа, экстракт белладонны, беллатаминал и др.). Широко используются желчегонные препараты: аллохол, холензим и др.

Поливитаминные препараты (ревит, декамевит, ундевит и др.) назначаются с целью восстановления функции печени и иммунологической реактивности организма. Особо важное значение в этом отношении имеет витамин А (ретинол), стимулирующий активность антибактериальной защиты. Аскорбиновая кислота уменьшает проницаемость сосудов, улучшает углеводный обмен, стимулирует отделение желудочного сока. Назначаются витамины В6, В12.

При наличии лекарственной аллергии аллергенный препарат отменяется. Даются антигистаминные средства: димедрол по 0,05 г 2— 3 раза в сутки или диплазин по 0,025 г. Иногда лучше переносится тавегил — по 0,001 г 2—3 раза в сутки. Преднизолон применяется лишь при тяжелой аллергической реакции и тяжелом поражении желчных путей и печени. При желтухе рекомендуются витамин Е (токоферол) — по 30—50 мг в сутки в течение 20—30 дней, люминал — по 0,05 г 2— 3 раза в день, холестирамин  (10—16 г в сутки).

 

Если у Вас остались вопросы. То Вы можите получить консультациюведущих специалистов многопрофильного медицинского центра «Ваша Клиника»

 


Также можно записаться на удобное для Вас время.


Лечение в клинике ведется на условиях полной анонимности


Медицинский центр "Ваша клиника" на карте

На базе многопрофильного медицинского клинического центра "Ваша клиника"

располагается кафедра терапии и гериатрии института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства  (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Ильницкий Андрей Николаевич).

Для нас важен ваш отзыв