Хронический энтерит, симптомы и лечение хронического энтерита

Хронический энтерит — хронический воспалительный процесс, локализующийся преимущественно в тонком кишечнике, сопровождающийся поражением в основном слизистой оболочки, рецидивирующий или прогрессирующий. Хронический энтерит встречается в странах с жарким климатом чаще, чем в странах с умеренным климатом. Распространенность этого заболевания изучена недостаточно из-за трудностей в диагностике.

Этиология.  Хронические энтериты делятся на:

• Первичные хронические энтериты. При первичных хронических энтеритах причиной воспаления в тонком кишечнике бывает сапрофитирующая в нем микрофлора — кишечные бактерии в ассоциации со стрептококками. В некоторых случаях более тяжело протекающие энтериты и колиты, а также болезнь Крона связываются с иерсиниозом. Паразитарные энтериты обусловлены аскаридозом и тениидозом. Токсические поражения тонкого кишечника — хронической интоксикацией свинцом, ртутными препаратами, медью, фосфором, мышьяком и др. Способствуют развитию энтерита гиповитаминозы, однообразная растительная пища, содержащая грубые, трудноусвояемые продукты. В развитии болезни имеют значение пищевая аллергия, перенесенные инфекции, вызывающие снижение иммунологической реактивности организма.
• Вторичные хронические энтериты. Вторичные воспалительные процессы в тонком кишечнике связываются с хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, гепатитом или циррозом печени. Они обнаруживаются у 10—15% больных этими заболеваниями. Вторичные энтериты встречаются также при туберкулезе легких, хронической пневмонии, пороках сердца и кардиосклерозах с хронической недостаточностью кровообращения и др.

Патогенез. Возникновению хронического энтерита способствуют систематические нарушения диетического режима, хроническая алкогольная интоксикация, длительное употребление лекарств, например противотуберкулезных, сахароснижающих, бактериальная интоксикация при хронических заболеваниях (пневмонии, нагноения легких, хронические бактериальные холециститы и др.), нарушения обмена веществ, особенно сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность.

Большое значение отводится дисбактериозу, развивающемуся в результате употребления антибиотиков. Е.А.Беюл, Н.И.Екисенина считают, что хронический энтерит обусловлен в первую очередь атрофией слизистой оболочки тонкого кишечника. Воспалительный процесс распространяется на другие слои кишечника со стороны слизистой оболочки. Возникают эрозии и изъязвления слизистой оболочки, исчезают ворсинки.

Воспалительные инфильтраты при поражении тонкого кишечника отличаются тем, что вокруг ядра лимфоцитов, находящихся в тканях, обнаруживается светлый ободок, а сами ядра гиперхромны. Инфильтраты локализуются в основном у основания ворсинок. Клетки инфильтратов напоминают малые лимфоциты, и располагаются они даже на уровне ядер железистого эпителия. Создается впечатление, что такие клетки готовы к лимфопедезу.

Средняя толщина слизистой оболочки меньше, чем в норме. Нормальные цилиндрические ворсинки деформируются, слипаются. В цитоплазме эпителиальных клеток находят вакуоли, замечают значительное увеличение содержания РНК. Понижается активность щелочной фосфатазы, особенно на поверхности деформированных ворсинок. Уменьшается активность окислительно-восстановительных ферментов. Крипты кистовидно расширены, а в их просвете содержится богатая белком жидкость. На месте крипт, если они исчезают, распространяются фиброзные и мышечные волокна, тонкостенные сосуды.

Чтобы вызвать столь разнообразные изменения дистрофического и атрофического характера в эпителии тонкого кишечника, необходимо длительное влияние на него токсических факторов. Это может быть бактериальная, химическая (лекарственная, производственная или бытовая), экзогенная интоксикация при хронических заболеваниях печени, почек и других органов.

Симптомы хронического энтерита. Ведущими признаками хронического энтерита являются жалобы на боли в животе обычно схваткообразного характера, часто возникающие после приема пищи, урчание в животе и поносы. Стул, как правило, 1—3 раза в сутки, жидкий, неоформленный, объемный. У части больных могут быть запоры, чередующиеся с поносами. Кишечные симптомы длительное время остаются ведущими. Затем начинают проявляться признаки нарушения всасывания, важнейшими из которых являются понос и снижение массы тела больного.

При пальпации живота обнаруживаются болезненность в мезогастральной области, урчание кишечника. Воспалительный процесс может распространяться на все его слои. В один конгломерат слипаются кишечные петли и сальник. Такие воспалительные инфильтраты пальпируются как болезненная опухоль. При раздражении брюшины может быть положительным симптом Щеткина-Блюбмерга. Положителен признак Лоргеса и болезненность при пальпаторном надавливании выше пупка слева от позвоночника на уровне нижних грудных и верхних поясничных позвонков. Он обусловлен мезаденитом и раздражением симпатических нервных узлов. А.В. Фролькис находил положительным этот признак у 44% больных, Е.А. Беюл — только у 23,5%

Важное клиническое значение имеют признаки В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско:

1. болезненность при пальпации тонкого кишечника (в мезогастрии), 
2. урчание газов, 
3. переливание жидкости в кишечнике, 
4. плеск жидкости в слепой кишке. 

Эти признаки отмечаются у 50% больных хроническим энтеритом.

Копрологические исследования. Копрологические исследования при хроническом энтерите позволяют оценить степень нарушения всасывательной функции тонкого кишечника и расстройства кишечного пищеварения. Критериями этих расстройств являются находки в кале непереваренных мышечных волокон, крахмальных зерен, жира, клетчатки и др.

Микроскопические исследования испражнений применяются также для диагностики паразитарного и протозойного заболевания кишечника. У больных с паразитарными и протозойными заболеваниями обнаруживаются в кале яйца глистов и простейшие.

Бактериологическим способом удается определить характер микрофлоры, преобладающей в кишечнике, и выделить некоторые патогенные бактерии, например тифопаратифозные, дизентерийные.

При хроническом энтерите, полифекалия может быть выражена в меньшей степени, чем при остром. Временами, при ухудшении состояния больного, кал становится зловонным. Содержащиеся в нем остатки пищи видны на глаз. Часто фекалии покрыты пленкой жира, содержат пенистые массы, пузырьки газа. Такие изменения имеют место также в период обострения и при ускоренном пассаже пищи через кишечник.

Весь комплекс перечисленных копрологических признаков хронического энтерита (стеаторея, креаторея, мыла, полифекалия), по данным Е.А.Беюл, встречается у 24,5% больных. У остальных отмечаются отдельные копрологические признаки: нейтральный жир — у 56,5%, жирные кислоты — у 62,5, мыла — у 27,5, креаторея — у 66,5%. Нормальный кал определяется у 16% больных.

Синдром нарушенной абсорбции тонкого кишечника сопровождается похуданием больного, нарушением всех видов обмена, особенно белкового, липидного, углеводного, витаминного, водного, электролитного.

Гипопротеинемия проявляется лишь в тяжелых случаях энтерита. Увеличенная потеря белка с фекалиями, приводит к стойкой гипоальбуминемии. В определенном периоде течения болезни низкое содержание альбумина в крови и изменения в содержании аминокислот (нарастание содержания незаменимых аминокислот) являются основным признаком катаболизма белков тканей. В кишечном химусе фиксируется снижение количества триптофана, что может сказываться на всасывании других аминокислот. Пищевой белок в кишечнике всасывается на 65—75% (в норме — на 98%). Однако баланс азота, ассимиляция вводимого с пищей белка становятся выше при обогащении диеты белком. В случаях тяжелого течения заболевания этот эффект не выявляется.

При энтерите теряется много пищевого жира: 50—55%, при более тяжелом течении — до 70%. В норме в кишечнике всасывается до 99% принятого с пищей жира. При энтерите организм лишается высокоэнергетических средств и источника жирных кислот, что приводит к мобилизации и расходованию собственных жиров и уменьшению их запасов в жировом депо.

Нарушения углеводного обмена связаны с замедлением всасывания сахаров в кишечнике. В результате этого нагрузки глюкозой вызывают плоские гликемические кривые, отмечающиеся у большинства больных. Всасывание углеводов затрудняется в результате бродильных процессов в кишечнике. Недостаток углеводов приводит к снижению процессов фосфорилирования и аккумуляции энергии, необходимой для нормального течения метаболических процессов.

Поносы способствуют потере воды и электролитов. При тяжелых поносах теряются, прежде всего, запасы внеклеточной жидкости, что приводит к сухости слизистых оболочек, кожи, ее дряблости, уменьшению диуреза. Наряду с этим выявляется в организме дефицит натрия, калия, кальция. Содержание этих электролитов в крови (плазме и эритроцитах) понижается. Дегидратация — важнейшая причина сгущения крови. В этот период истинные цифры содержания электролитов в плазме крови извращены за счет мобилизации электролитов из депо и клеток. 

Нарушения водного и электролитного обмена — причина ряда клинических признаков: апатии, быстрой утомляемости, мышечной слабости, мышечных болей, артериальной гипотензии, аритмии сердца, гипокалиемических изменений электрокардиограмм, упорного метеоризма, расстройств тонуса и подвижности кишечника. 

Дефицит кальция сопровождается «энтеральной остеопатией», мобилизацией кальция из костей и остеопорозом. Страдает обмен микроэлементов — меди, марганца, свинца, ванадия, хрома, стронция и др. Это снижает активность ряда ферментных систем.

Нарушение всасывания жиров и соды приводит к обеднению организма витаминами. Развиваются выраженные в клиническом отношении гиповитаминозы. В результате дефицита витамина B12 появляются признаки мегалобластной анемии. Дефицит пиридоксина (витамина В6) вызывает изменения в обмене триптофана. Снижается всасывание жирорастворимых витаминов (А, К, Д), что приводит к нарушению синтеза протромбина в печени, сдвигам функции защитных систем организма. Нарушается всасывание других витаминов: РР, С и т. д.

Рентгенологический метод исследования. Рентгенологический метод исследования позволяет выявить функциональные и структурные изменения тонкой кишки, локализацию патологического процесса. При легких формах энтерита определяется умеренная степень гипо и гипермоторной дискинезии тонкой кишки. При тяжелых формах помимо функциональных нарушений выражены изменения рельефа слизистой оболочки кишки и ее контуров. Избыточное скопление жидкости делает рентгенологическую картину рельефа слизистой оболочки нечеткой, смазанной. Наступает задержка бариевой взвеси с отдельных участков кишки, что на снимках проявляется «крапчатостью». В кишечнике выявляется большое количество газа. В местах воспаления слизистая оболочка кишки деформирована, неравномерно утолщена. Исчезает типичный для нормальной тонкой кишки перистый рисунок. Инфильтраты выявляются в форме подушкообразных утолщений слизистой оболочки кишки с неравномерными затеками контрастной массы между ними. Контуры кишечных петель становятся неравномерно зубчатыми. После освобождения кишки от контрастной массы на рельефе слизистой оболочки кишки остаются крупные пятна бария в отличие от мелкоточечной зернистости в норме.

Заболевание протекает длительно. 

Выделяется три степени тяжести хронического энтерита:

• I степень тяжести хронического энтерита. При легком течении хронического энтерита обнаруживаются основные признаки заболевания — урчание в кишечнике, метеоризм, боли в животе, иногда бывают поносы, чередующиеся с запорами. Общее состояние больного страдает мало. Синдром нарушения всасывания в кишечнике выявляется только путем копрологическогоисследования. Наблюдается легкое снижение массы тела у части больных.
• II степень тяжести хронического энтерита .Хронический энтерит средней тяжести сопровождается выраженными признаками поражения тонкого кишечника, поносами и отчетливыми признакам» нарушения всасывания в кишечнике. Полифекалия, креаторея, стеаторея как симптомы постоянны. Почти у 1/2 больных дефицит массы тела колеблется в границах 10 кг или превышает 10% от нормы. Длительное и упорное лечение позволяет добиться значительного улучшения.
• III степень тяжести хронического энтерита.При тяжелом течении хронического энтерита наблюдаются не только поносы, но и значительный дефицит массы тела, превышающий 10кг. Кожа и видимые слизистые сухие. Появляются признаки гипо или авитаминоза. Нарастают проявления интоксикации (тахикардия, слабость, плохой аппетит, потливость), утолщаются концевые фаланги пальцев, ногти приобретают форму часовых стекол. У части больных начинают отмечаться признаки амилоидоза почек, печени, селезенки, плюригландулярной недостаточности. Развивается остеопороз. Возникают симптомы поражения печени, желудка, толстого кишечника, дистрофии миокарда, анемии, панкреатита. Активность воспалительного процесса в кишечнике прослеживается постоянно.

Больные хроническим энтеритом плохо переносят бактериальные и вирусные заболевания. Ухудшение состояния часто связывается с нарушением диетического режима, употреблением алкогольных напитков и даже физической нагрузкой.

При хроническом прогрессирующем течении заболевания увеличиваются возможности для развития аутоиммунного механизма поражений кишечника и внутренних органов. Чаще встречаются проявления аллергии лекарственного или алиментарного генеза. Обнаруживаются в крови антитела к тканям кишечника и печени.

Диагноз хронического энтерита.  Хронический энтерит — заболевание длительное, продолжающееся более 3 месяцев, протекающее с периодами ремиссии и обострения. Хронический энтерит необходимо отличать от диспепсий, связанных с непереносимостью пищи, энтеропатий (врожденных и приобретенных), сопровождающихся синдромом малабсорбции (нарушения переваривания и всасывания пищи), и токсических поражений тонкого кишечника, вызванных лекарственными средствами, спру.

Диагноз хронического энтерита ставится на основании клинических, копрологических, реже — рентгенологических данных. Правильную диагностику облегчает всестороннее обследование больного и изучение основных причин заболевания.



Лечение хронических энтеритов. В период обострения хроническогоэнтерита больной нуждается в постельном режиме. Диета — важнейший способ лечения заболевания. Рекомендуется частое и дробное питание свежеприготовленной пищей в теплом виде, 6—7 раз в сутки. Блюда должны быть протертыми или вареными, содержать около 120—150г белка, 50—80г жира, 200—350г углеводов, при условии, если не выражены бродильные процессы в кишечнике. К пище добавляются поливитаминные препараты.

Для борьбы с бактериальными возбудителями (тифопаратифозные заболевания, болезнь, вызванная кишечной микрофлорой) применяются антибиотики: ампициллин — по 0,5—1,0г 4—6 раз в сутки, левомицетин — по 0,5г 4 раза в день, тетрациклин — по 0,2—0,3г 4 раза в день, тетрациклина гидрохлорид — по 0,25г 4 раза в день или таблетки морфоциклина — по 0,15г 3 раза в день. Стрептомицин используется внутримышечно по 0,25г 4 раза в сутки. Лечение антибиотиками продолжается 5—15 дней в зависимости от тяжести заболевания. Для предупреждения кандидамикоза кишечника добавляется нистатин по 500 000 ЕД внутрь 4 раза в сутки.

Уменьшает опасность возникновения тяжелого дисбактериоза лечение энтерита сульфаниламидными препаратами: фталазолом — по 1,0 г 4 раза в сутки, салазосульфапиридоном — по 0,5 г 4 раза в сутки или бисептолом по 2 таблетки утром и вечером. Применяются комбинации антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Лечение сульфаниламидными средствами продолжается 7—10 дней.

При лямблиозных энтеритах назначаются энтеросептол (по 0,5г 3—4 раза в сутки), мексаформ или интестопан (по 1 таблетке 3 раза в день). Лечение длится 10 дней.

С целью восстановления состава кишечной микрофлоры к пище добавляются простокваша, кефир, используются концентрированный лиофилизированный колибактерин (по 2—4 дозы 4 раза в день), бифидумбактерин (по 1 ампуле — 5 доз, 2—3 раза в день), лактобактерин (по 3—6 доз 3 раза в день), бификол (по 1 флакону (5 доз) 2 раза в день), модифицированная культура ацидофильных палочек (по 2 дозы 3 раза вдень). Бактериальные препараты принимаются за 40—60 мин до еды в течение 3—4 недель.

Для мобилизации иммунологической реактивности организма, улучшения водно-электролитного обмена и содержания белка в сыворотке крови используются плазма, препараты крови, продигиозан и солевые растворы. При наличии признаков аллергии, а также при затяжном, вялом и тяжелом течении энтерита назначаются глюкокортикоидные препараты (преднизолон — по 5—15мг 4 раза в сутки) и применяются они в течение 15—30 дней. Полезны анаболические препараты: неробол — по 5мг 3 раза в день или ретаболил — 5% масляный раствор по 1мл внутримышечно 1 раз через 34 недели (4—6 инъекций на курс), инсулин — по 4—6 ЕД перед обедом.

По данным Р.А.Златкиной, перспективным является стимуляция активности кишечных ферментов медикаментами. С этой целью применяется коронтин (60мг 3 раза в день), который стимулирует активность инвертазы и амилазы. Фолиевая кислота по 20мг 3 раза в день на протяжении недели повышает активность инвертазы и ряда гликолитических ферментов в слизистой оболочке тонкой кишки. Неробол (по 15мг в сутки внутрь в течение месяца) стимулирует активность амилазы па поверхности мембран клеток. Аскорбиновая кислота повышает активность протеолитических ферментов желудка.

Назначаются также аллохол, холензим как желчегонные и средства заместительной терапии, содержащие желчь.

Но-шпа, папаверин, беллоид, беллатаминал, галидор и др. уменьшают спазмы кишечника. При нарушении сна и повышенной раздражительности и возбудимости применяются транквилизаторы (фенобарбитал, седуксен и др.).

Физиотерапия показана при минимальной активности воспалительного процесса, наличии дискинезии тонкого кишечника, при нарушениях всасывательной его функции, а также при нарушениях функции желудка, печени, поджелудочной железы. Применяются аппликации грязей на живот при температуре 38—42°С на протяжении 10—15 мин, 10—15 процедур на курс. С такой же целью используются аппликации парафина или озокерита на мезогастральную область. Индуктотерапия назначается при силе тока 160—180 мА, по 15—20 мин на курс, всего— 12—15 процедур; микроволновая терапия (аппаратом «Луч») при мощности 30—40 Вт, по 10—15 мин, ежедневно или через день, всего—12—15 процедур. Эффективно электрическое поле УВЧ. Конденсаторные пластины помещаются в области мезогастрия при воздушном зазоре 3—4 см, продолжительность процедуры — 10—15 мин, на курс — 10—12 процедур. Болеутоляющим и нормализующим эффектом обладает ультрафиолетовое (УФ) облучение: две эритемные дозы на кожу живота и спины в области Т8—L4 (площадь облучения — 300—400 см2).

Санаторно-курортное лечение при хронических энтеритах осуществляется на курортах Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Трускавец, Моршин, Друскининкай, Бирштонас, в Белоруссии — на курортах Ждановичи, Бобруйск и др. Назначаются питье теплой минеральной воды (температура 36-38°С) по одному стакану 3 раза в день за 30—60 мин до приема пищи, грязелечение, ванны минеральные, углекислые, радоновые.

Если у Вас остались вопросы. То Вы можите получить консультацию ведущих специалистов многопрофильного медицинского центра «Ваша Клиника»