МЕЛАНОМА
Меланома — наиболее злокачественная опухоль человека. Кроме кожи (80—85% случаев)
меланома поражает слизистые оболочки.
Рост заболеваемости отмечается во 2-м десятилетии жизни, а средний возраст заболевших
— начало 6-го десятилетия. Женщины болеют почти в 2 раза чаще, чем мужчины.
Этиология и патогенез. К факторам, предрасполагающим к
развитию меланомы, относятся УФ-облучение, травматизация или инфицирование невуса, воздействие
ионизирующей радиации. Почти в 50% случаев она развивается из предшествующих меланоцитарных невусов,
особенно часто из врожденных гигантских и наследственно обусловленных диспластических.
Клиническая картина. Поверхностно распространяющаяся меланома (меланома
педжетоидная) составляет около 70% от всех меланом. Клинические изменения вначале проявляются участком
пигментации 2—3 мм коричневого цвета с розовато-серыми и черными вкраплениями, слегка возвышающимся
над уровнем кожи, с четкими, неправильной формы краями и венчиком гиперемии по периферии. В течение
нескольких месяцев или лет пятно растет только по периферии, уплотняется, превращаясь в бляшку с черной
глянцевитой поверхностью. Иногда в центре ее благодаря частичной регрессии происходит исчезновение
пигмента, а край становится черным, плотным, серпигинозным. Уже в период роста пятна возможны метастазы в
регионарные лимфатические узлы. Относительно редкий веррукозный вариант меланомы выглядит как
пигментная опухоль, покрытая корками. Поверхностно распространяющаяся меланома может встречаться на
любых участках кожи, но излюбленной ее локализацией являются туловище, нижние конечности, голова, шея,
стопы.
Узловатая форма отличается быстрым ростом и плохим прогнозом, что обусловлено
вертикальной инвазией опухоли без продромальной радиальной фазы роста. Эта форма меланомы встречается на
любых участках кожи, может развиться на фоне пигментного невуса, меланоза Дюбрея или возникнуть из
лентиго. В случае развития опухоли из лентиго она имеет вид вишни, возвышающейся над окружающей
неизмененной кожей; ее поверхность может изъязвляться и покрываться кровянистыми корками. При развитии
на фоне пигментного невуса последний изменяет на отдельных участках свою окраску на темно-бурую,
черную. Наряду с этим отмечается рост опухоли по периферии и экзофитно. Она делается бугристой, плотной,
ее поверхность, лишенная кожного рельефа, становится глянцевитой. Нередко вокруг такого очага появляются
черные узелки отсевов. Акрально-лентигинозная форма меланомы локализуется на ладонях,
подошвах, ногтевом ложе, слизистых оболочках. Клинически она выглядит в виде пигментного пятна вокруг
инвазивной опухоли, значительно приподнятой над уровнем кожи. Меланома подногтевая — коричневая
опухоль под ногтевой пластинкой. Если опухоль располагается в области ногтевой матрицы, ее проявления
могут ограничиваться коричневой продольной линией на ногтевой пластинке. Включенная в эту группу
меланома слизистых оболочек (рта, вульвовагинальной, ректальной и других областей) имеет
гистологическое сходство с ладонно-подошвенной формой меланомы. Характеризуется пигментацией
неправильной формы и лишь позже становится приподнятой над уровнем слизистой оболочки. Меланома типа
злокачественного лентиго обычно локализуется на открытых участках кожи: лицо, верхняя часть
шеи, виски, лоб, реже — на кистях и стопах. Чаще развивается на 6—7-м десятилетии жизни. Вначале
проявляется пятном коричневого цвета с гладкой, тусклой, вялой поверхностью. Постепенно достигает
диаметра 2—3 см. Через несколько лет на ее поверхности возникают участки рубцовой атрофии, а
пигментация становится неравномерной. В фазе вертикального инвазивного роста на фоне пятна появляется
узел, нередко лишенный пигмента, с серозным просачиванием, кровоточивостью и формированием корок.
Меланома вторичная без явного первичного узла бывает представлена изолированным очагом
поражения без первичного источника опухоли. В подобных случаях необходимо исключение первичной
опухоли в глазу и на слизистых оболочках. Вокруг меланомы может наблюдаться асимметричный,
неправильной формы ободок депигментации, в то время как при доброкачественных пигментных образованиях он
имеет симметричный характер. Ободок депигментации и очаги витилиго могут появляться вокруг
доброкачественных пигментных невусов у больных с растущей меланомой.
Патоморфологически характеризуется резко выраженным полиморфизмом атипичных
клеточных элементов, которые могут напоминать эпителиальные клетки (меланокарцинома) или имеют
вытянутый характер, переплетаются, образуя гистологическую картину, сходную с таковой при саркоме.
Диагностика. Диагноз меланомы основан на клинических данных, результатах
цитологического, гистологического исследований, пробы с радиоактивным фосфором, а при метастазировании
— на увеличении в моче экскреции фенольных кислот.
Дифференциальный диагноз. Меланому следует дифференцировать от пигментированной
базалиомы, себорейного кератоза, пиогенной гранулемы, ангиофибромы, гистиоцитомы. Дифференциальный
диагноз меланомы особенно сложен с врожденными меланоцитарными невусами, диспластическим невусом,
предраковым меланозом Дюбрея.
Тактика ведения
- Ранняя диагностика предмеланомных поражений, злокачественной меланомы.
- Своевременное направление больных к онкологу.
- Недопустимо проведение каких-либо диагностических манипуляций, в том числе биопсии,
экскориации и пункции для цитологического исследования.