ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ
Туберкулез кожи — группа заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерии туберкулеза и
характеризующихся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем и полиморфной клинической
картиной.
Этиология и патогенез. Различают 4 типа микобактерии: человеческий, бычий,
птичий и холоднокровных. Для человека патогенны два первых типа, однако у больных туберкулезом кожи чаще
обнаруживают микобактерии человеческого типа. Здоровая кожа является неблагоприятной средой для
жизнедеятельности микобактерии, и только определенные условия могут способствовать развитию
заболевания. К ним относят гормональную дисфункцию, патологию нервной системы, витаминный дисбаланс,
расстройства водного и минерального обмена, сосудистые нарушения, неудовлетворительные
социально-бытовые и климатические условия, инфекционные заболевания. Возможен экзогенный путь через
поврежденный эпидермис непосредственно от больного или через какие-либо предметы. Однако эндогенный
путь распространения встречается значительно чаще первого. В этом случае возбудитель заносится в кожу
гематогенно или лимфогенно из туберкулезного очага в другом органе. Возможно также распространение
возбудителя на протяжении (percontinuitatum) с соседних пораженных туберкулезным процессом
органов или путем аутоинокуляции с мочой, калом, мокротой.
Волчанка туберкулезная (lupusvulgaris) — самая распространенная
форма туберкулеза кожи. Основной морфологический элемент — бугорок (люпома), представляющий собой
инфекционную гранулему. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных
очагов. Бугорки изъязвляются. После рассасывания инфильтрата остается рубец или рубцовая атрофия кожи.
При витропрессии бугорка выявляются феномен «яблочного желе» и западение бугорка при
надавливании на него пуговчатымзондом. В зависимости от внешнего вида высыпаний выделяют плоскую, язвенную,
туберозную, опухолевидную, веррукозную, папилломатозную, псориазиформную, мугилирующую, диссеминированную
формы туберкулезной волчанки. Высыпания локализуются обычно на лице, но могут быть также на туловище и
конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого неба, губ, десен.
Вульгарная волчанка характеризуется вялым, длительным и доброкачественным течением.
Туберкулез кожи колликвативный (скрофулодерма) — вторая по частоте форма туберкулеза кожи.
Высыпания представлены вначале плотными безболезненными узелками, которые, быстро увеличиваясь в
объеме, превращаются в узел синюшно-красного цвета, плотно спаянный с подлежащими тканями. В дальнейшем
узел размягчается и вскрывается с выделением гнойного содержимого с включениями
некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими краями, желтоватым налетом и вялыми
грануляциями на дне. После ее заживления остаются весьма характерные «рваные» рубцы неправильной
формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками. Скрофулодерма возникает
преимущественно в результате занесения микобактерий в кожу из пораженных лимфатических узлов и по
лимфатическим сосудам из других очагов туберкулеза, имеющихся у больного. Чаще поражаются области шеи,
реже конечности, известны случаи расположения высыпаний вдоль позвоночника, в перинеальной и
перигенитальной областях. Туберкулиновые реакции дают, как правило, положительный результат.
Туберкулез кожи папулонекротический характеризуется полушаровидными
папулами размером с конопляное зерно, красноватого цвета с синюшным оттенком, плотной консистенции, в
центральной части которых возникает некроз. Некротические массы ссыхаются в плотно сидящую
корочку, после удаления которой образуется округлая язвочка с крутыми краями. После ее заживления остается
располагаются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей,
преимущественно в области суставов. Реакция Манту у большинства больных положительная.
Эритема индуративная Базена по клинической картине напоминает узловатый васкулит.
Основным элементом при индуративной эритеме является плотный, спаянный с кожей малоболезненный узел. Кожа
над ним вначале не изменена, позднее она может стать красноватого цвета с синюшным оттенком. Узел
подвергается регрессу, оставляя после себя участок рубцовой атрофии различной степени выраженности.
Иногда узел размягчается и изъязвляется. Язвы неглубокие, дно их покрыто желто-зеленым налетом. Узлы
локализуются на голенях, бедрах, верхних конечностях, животе; чаще болеют женщины.
Туберкулез кожи бородавчатый характеризуется безболезненными узелками
красноватого цвета с синюшным оттенком, которые увеличиваются за счет периферического роста. На
поверхности в центре сформировавшегося таким образом инфильтрата появляются бородавчатые
разрастания, покрытые роговыми массами. Периферическая часть инфильтрата остается обычно свободной от
разрастаний и имеет вид красноватого ободка. Высыпания располагаются чаще на пальцах рук, тыльных и
ладонных поверхностях кистей, подошвах. В определенной степени бородавчатый туберкулез можно отнести к
профессиональным заболеваниям, так как он встречается у рабочих на бойнях, ветеринаров.
Туберкулез кожи лица люпозный милиарный диссеминированный. Характеризуется
появлением на лице отдельных мелких розовато-бурых мягких узелков, которые могут изъязвляться и
заживать с формированием рубчика или рассасываться без изъязвления.
Туберкулез кожи милиарный острый — проявление общего милиарного туберкулеза.
Характерно появление на лице, туловище, конечностях мелких остроконечных папул, несколько напоминающих
папулы при папулонекротическом туберкулезе, но с более выраженным геморрагическим характером
процесса. Цвет папул синюшный, в них часто обнаруживают микобактерии.
Туберкулез лихеноидный (lichenscrophulosorum, лишай золотушных)
представлен милиарными папулами желтовато-коричневого цвета или цвета нормальной кожи. Узелки мягковатой
консистенции, нередко с маленькой чешуйкой в центре; могут наблюдаться плоские папулы с блестящей
поверхностью, напоминающие таковые при красном плоском лишае. Заболевание поражает чаще кожу туловища,
реже — конечностей и лица, высыпания склонны к группировке. Туберкулиновые реакции положительные;
обычно сопровождает туберкулез других органов.
Туберкулез милиарно-язвенный возникает вторично как результат аутоинокуляции у больных с
активным туберкулезом других органов при отсутствии иммунитета. Обычная локализация — слизистые
оболочки естественных отверстий, окружающая их кожа. Высыпания
представлены узелками размером с булавочную головку, которые превращаются в гнойнички,
а затем в язвы с неровным и бугристым дном. Бугристость обусловлена желтоватыми узелками, представляющими
собой абсцессы «зерна Треля». Все описанные формы являются проявлением вторичного
туберкулеза, поскольку все они развиваются, как правило, на фоне уже имеющихся в организме очагов
туберкулезной инфекции или у людей, ранее переболевших туберкулезом, чаще легочной локализации, о чем
свидетельствуют определяемые при рентгенологическом исследовании очаги Гона, уплотнения легочной
ткани, очаговые тени на фоне фиброзно-измененного легочного рисунка.
Туберкулез кожи первичный встречается очень редко, главным образом у детей грудного
возраста. Представлен первичным туберкулезным аффектом или первичным туберкулезным шанкром. Это
достаточно глубоко залегающий инфильтрат, превращающийся в язву. Язвы бывают шанкроподобные
(напоминают твердый шанкр, но менее плотной консистенции) и эпителиомоподобные. Через 2—3 нед.
развиваются лимфангиит и регионарный лимфаденит, представляющие собой первичный туберкулезный
комплекс.
Дифференциальный диагноз проводят с бугорковым сифилидом, раком кожи, лейшманиозом,
глубокими микозами, васкулитом.
Лабораторные исследования
• Общий анализ крови — умеренная анемия, повышение СОЭ, лимфопения.
• Реакция Манту.
• Флюорография.
• Биопсия кожи.