Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов

При недостаточном для проведения ИИСМ ко­личестве сперматозоидов или при
отсутствии эф­фекта от ВМИ в течение нескольких циклов может быть проведено ЭКО, когда
сперматозоиды опло­дотворяют ооцит вне организма — invitro, или «в
пробирке».

Вначале метод ЭКО и ПЭ применялся преиму­щественно при бесплодии,
обусловленном непрохо­димостью маточных труб или их отсутствием. В та­ких случаях метод
предусматривает получение яйце­клеток из яичника женщины, оплодотворение их invitroи перенос
эмбриона в полость матки после не­скольких его дроблений в пробирке. Метод разрабо­тан Р. Эдвардсом и
П. Стептоу (Англия, 1978) и на­зван ими in vitro fertilization and miotransfer (IVF&ET).

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

• отбор и обследование пациентов;
• индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
• пункция фолликулов яичников;
• инсеминация ооцитов и культивирование эмб­рионов invitro;
• перенос эмбрионов в полость матки;
• поддержка лютеиновой фазы стимулирован­ного менструального цикла; Sдиагностика беременности на
  ранних сроках.

Последние 15 лет внимание специалистов, рабо­тающих в программе ЭКО и ПЭ, привлечено к
схе­мам стимуляции суперовуляции с использованием агонистов гонадотропего-рилизинг-гормона (а-ГнРГ),
которые представляют собой группу синтетических соединений, сходных с естественным ГнРГ.

В соответствии с двухфазностью действия а-ГнРГ в программе ЭКО и ПЭ используют две
принципи­альные схемы стимуляции суперовуляции.

При так называемой «короткой» схеме введение а-ГнРГ и ЧМГ (ФСГ) начинают в ранней
фоллику-линовой фазе одновременно или ЧМГ (ФСГ) на­значают через 2—3 дня после первого введения а-ГнРГ
— в фазу активации аденогипофиза. Блокада функциональной активности аденогипофиза возни­кает уже
после начала стимуляции суперовуляции. Так, декапептил в ежедневной дозе 0,1 мг вводят подкожно со
второго дня менструального цикла до назначения овуляторной дозы ХГ. Стимуляцию су­перовуляции ЧМГ
начинают с пятого дня менстру­ального цикла с 2—3 ампул ЧМГ (75 ME— 225 ME) и проводят с соблюдением
критериев УЗИ и гормо­нального мониторинга до дня введения ХГ.

При использовании длинной схемы, считающей­ся «золотым стандартом», введение
а-ГнРГ начина­ют в ранней фолликулиновой или в середине лютеи­новой фазы цикла, предшествующего
стимуляции суперовуляции. Могут применяться а-ГнРГ как для ежедневного введения, так и депонированные
фор­мы. Большинство клиницистов предпочитают еже­дневные подкожные инъекции а-ГнРГ, так как они
более экономичны, имеют высокую клиническую эффективность и хорошо переносятся.

Сейчас чаще всего для достижения блокады функциональной активности аденогипофиза
ис­пользуют декапептил или диферелин для ежедневно­го подкожного введения в дозе 0,1 мг и
депо-дека-пептил для внутримышечного введения в дозе 3,75 мг, а в качестве стимулятора суперовуляции
— препара­ты ЧМГ и рекомбинантный ФСГ.

Через 10—17 дней от первого введения а-ГнРГ в результате снижения рецепторов ГнРГ в
клетках аденогипофиза (десенситизация) уровень гонадо-тропинов в плазме крови снижается до базального
(соответственно происходит блокада гонад) и пре­кращается спонтанное развитие фолликулов в
яич­никах.

Стимуляцию препаратами ЧМГ (ФСГ) начина­ют только после достижения блокады
секретор­ной активности аденогипофиза и вторично — яич­ников.

Критерии начала стимуляции суперовуляции в «длинных» схемах с использованием
а-ГнРГ и ЧМГ (ФСГ):

• снижение концентрации Е₂ в плазме крови до 30—50% от исходного уровня (менее 100 пмол/л или 30
  пг/мл);
• толщина эндометрия не более 5 мм.

Стимуляцию суперовуляции в схемах с исполь­зованием а-ГнРГ следует
проводить с обязательным использованием УЗИ и гормонального мониторинга независимо от формы введения
препарата и фазы менструального цикла, в которой оно начато.

Ежедневную дозу ЧМГ (ФСГ) в первые пять дней стимуляции определяют с учетом количества
фолликулов, полученных при предшествующих по­пытках ЭКО и ПЭ, и, как правило, она не превы­шает 2-3
ампул ЧМГ (ФСГ) (150 ME- 225 ME) в день до дня введения овуляторной дозы ХГ.

Определение времени введения овуляторной дозы ХГ — также один из ключевых моментов
про­ведения программы ЭКО и ПЭ. Овуляторная доза ХГ назначается после достижения уровня Е₂ в
плаз­ме крови не менее 1000 пмол/л (300 пг/мл) из рас­чета на каждый лидирующий фолликул, при разме­рах
лидирующих фолликулов 18—20 мм и толщине эндометрия не менее 9 мм. При наличии в одном или обоих яичниках
1—5 фолликулов овуляторная доза ХГ составляет обычно 5 тыс. MEХГ, если име­ется более 10 фолликулов
— 10 тыс. MEХГ. В каждом случае овуляторная доза ХГ определяется индивидуально.

При рассмотрении схем стимуляции суперовуля­ции нельзя и не упомянуть об антагонистах
ГнРГ. Использование антагонистов ГнРГ в схемах стиму­ляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ имеет ряд
преимуществ перед применением а-ГнРГ: бло­када гонадотропной активности аденогипофиза воз­никает в
течение нескольких часов, без предшеству­ющей фазы активации; возможно не только предотвращение, но и
прекращение уже начавшегося «па­разитарного» пика ЛГ в период стимуляции; требу­ется
меньшее количество препаратов ЧМГ, ФСГ и их комбинаций; реже возникает СГЯ; почти вдвое сокращается
продолжительность лечения.

Антагонисты назначают по 0,25 мг или по 3,0 мг подкожно на 6—7-й день стимуляции
суперовуля­ции или при диаметре лидирующего фолликула 14 мм в течение 4—5 дней.

Назначение овуляторной дозы ХГ осуществляет­ся по описанным выше критериям, доза
подбирает­ся индивидуально. Через 35—36 часов производится трансвагинальная пункция фолликулов в
целях аспирации фолликулярной жидкости и получения преовуляторных ооцитов.

Метод культивирования преовуляторных ооци­тов состоит из нескольких этапов.

1. Забор ооцитов. Полученную фолликулярную жидкость эмбриолог анализирует на
   предмет поиска ооцитов на стереомикроскопе. Найденные ооциты последовательно промывают в среде для
   промывки ооцитов и помещают в С0₂-инкубатор в среде для культивирования.
2. Подготовка сперматозоидов. Из полученной спермы выделяют фракцию наиболее
   подвиж­ных сперматозоидов путем центрифугирования в градиенте плотности либо методом свободного
   всплытия.

Оплодотворение. В случае ЭКО: ооциты пере­носят в среду
оплодотворения, содержащую пред­варительно выделенные наиболее подвижные спер­матозоиды, и
помещают в С0₂-инкубатор. В случае ИКСИ: ооциты очищаются от кумулисных клеток и инъектируются
сперматозоидами.

1. Оценка оплодотворения. Культивирование. Че­рез 16—18 часов с момента
   оплодотворения ооциты оценивают на предмет выявления признаков нор­мального оплодотворения. Аномально
   оплодотво­ренные ооциты уничтожают, нормально оплодо­творенные — переносят в среду
   культивирования и помещают в С0₂-инкубатор, где инкубируют до переноса в полость матки. Среды
   культивирования меняют согласно протоколу культивирования, при­нятому лабораторией.
2. Перенос эмбрионов. Перенос эмбрионов осу­ществляется на третьи либо пятые
   сутки культиви­рования (считая оценку оплодотворения — первыми сутками культивирования). Для
   переноса эмбрионы в среде для переноса помещают в катетер, который передают гинекологу.

Эмбрионы, полученные после оплодотворения ооцитов одной и той же пациентки, как правило,
отличаются по скорости дробления и морфологиче­ским параметрам. Качество дробления эмбрионов
оценивается по количеству и размеру бластомеров, по наличию и количеству фрагментации.

Качество эмбрионов, достигших стадии развития бластоцисты, оценивается по количеству и
размеру клеток трофектодермы, по наличию и качеству вну­триклеточной массы, по объему полости и толщине
зоны пелюцида.

Количество переносимых эмбрионов, как прави­ло, составляет не более двух, поскольку при
увеличении числа эмбрионов увеличивается риск моногоплодной беременности, что влечет за собой серьезные
проблемы акушерского и социального характера.

Возможные осложнения после ЭКО те же, что и после ВМИ, плюс возможность наружного и
внут­реннего кровотечения.

Программа ЭКО — эффективный метод восста­новления фертильности у пар с
мужским фактором бесплодия при получении от 500 тыс. до 1 млн быстроподвижных сперматозоидов и более 5% их
мор­фологически нормальных форм после обработки спермы в градиенте плотности. При этом показатель
оплодотворения ооцитов — в среднем 70—80%, бе­ременностей на стимулированный цикл — около 30%,
родов — около 20% (табл. 26).

Доказаны следующие противопоказания к ис­пользованию метода ЭКО и ПЭ:

Абсолютные:

• - злокачественные новообразования любой ло­кализации, в том числе в анамнезе.

Относительные:

• - соматические и психические заболевания, яв­ляющиеся противопоказаниями для вынаши­вания
  беременности и родов; опухоли яич­ников;
• - доброкачественные опухоли матки, требую­щие оперативного лечения;
• - острые воспалительные заболевания любой локализации.