При недостаточном для проведения ИИСМ количестве сперматозоидов или при
отсутствии эффекта от ВМИ в течение нескольких циклов может быть проведено ЭКО, когда
сперматозоиды оплодотворяют ооцит вне организма — invitro, или «в
пробирке».
Вначале метод ЭКО и ПЭ применялся преимущественно при бесплодии,
обусловленном непроходимостью маточных труб или их отсутствием. В таких случаях метод
предусматривает получение яйцеклеток из яичника женщины, оплодотворение их invitroи перенос
эмбриона в полость матки после нескольких его дроблений в пробирке. Метод разработан Р. Эдвардсом и
П. Стептоу (Англия, 1978) и назван ими in vitro fertilization and miotransfer (IVF&ET).
Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:
- отбор и обследование пациентов;
- индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
- пункция фолликулов яичников;
- инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов invitro;
- перенос эмбрионов в полость матки;
- поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла; Sдиагностика беременности на
ранних сроках.
Последние 15 лет внимание специалистов, работающих в программе ЭКО и ПЭ, привлечено к
схемам стимуляции суперовуляции с использованием агонистов гонадотропего-рилизинг-гормона (а-ГнРГ),
которые представляют собой группу синтетических соединений, сходных с естественным ГнРГ.
В соответствии с двухфазностью действия а-ГнРГ в программе ЭКО и ПЭ используют две
принципиальные схемы стимуляции суперовуляции.
При так называемой «короткой» схеме введение а-ГнРГ и ЧМГ (ФСГ) начинают в ранней
фоллику-линовой фазе одновременно или ЧМГ (ФСГ) назначают через 2—3 дня после первого введения а-ГнРГ
— в фазу активации аденогипофиза. Блокада функциональной активности аденогипофиза возникает уже
после начала стимуляции суперовуляции. Так, декапептил в ежедневной дозе 0,1 мг вводят подкожно со
второго дня менструального цикла до назначения овуляторной дозы ХГ. Стимуляцию суперовуляции ЧМГ
начинают с пятого дня менструального цикла с 2—3 ампул ЧМГ (75 ME— 225 ME) и проводят с соблюдением
критериев УЗИ и гормонального мониторинга до дня введения ХГ.
При использовании длинной схемы, считающейся «золотым стандартом», введение
а-ГнРГ начинают в ранней фолликулиновой или в середине лютеиновой фазы цикла, предшествующего
стимуляции суперовуляции. Могут применяться а-ГнРГ как для ежедневного введения, так и депонированные
формы. Большинство клиницистов предпочитают ежедневные подкожные инъекции а-ГнРГ, так как они
более экономичны, имеют высокую клиническую эффективность и хорошо переносятся.
Сейчас чаще всего для достижения блокады функциональной активности аденогипофиза
используют декапептил или диферелин для ежедневного подкожного введения в дозе 0,1 мг и
депо-дека-пептил для внутримышечного введения в дозе 3,75 мг, а в качестве стимулятора суперовуляции
— препараты ЧМГ и рекомбинантный ФСГ.
Через 10—17 дней от первого введения а-ГнРГ в результате снижения рецепторов ГнРГ в
клетках аденогипофиза (десенситизация) уровень гонадо-тропинов в плазме крови снижается до базального
(соответственно происходит блокада гонад) и прекращается спонтанное развитие фолликулов в
яичниках.
Стимуляцию препаратами ЧМГ (ФСГ) начинают только после достижения блокады
секреторной активности аденогипофиза и вторично — яичников.
Критерии начала стимуляции суперовуляции в «длинных» схемах с использованием
а-ГнРГ и ЧМГ (ФСГ):
- снижение концентрации Е2 в плазме крови до 30—50% от исходного уровня (менее 100 пмол/л или 30
пг/мл);
- толщина эндометрия не более 5 мм.
Стимуляцию суперовуляции в схемах с использованием а-ГнРГ следует
проводить с обязательным использованием УЗИ и гормонального мониторинга независимо от формы введения
препарата и фазы менструального цикла, в которой оно начато.
Ежедневную дозу ЧМГ (ФСГ) в первые пять дней стимуляции определяют с учетом количества
фолликулов, полученных при предшествующих попытках ЭКО и ПЭ, и, как правило, она не превышает 2-3
ампул ЧМГ (ФСГ) (150 ME- 225 ME) в день до дня введения овуляторной дозы ХГ.
Определение времени введения овуляторной дозы ХГ — также один из ключевых моментов
проведения программы ЭКО и ПЭ. Овуляторная доза ХГ назначается после достижения уровня Е2 в
плазме крови не менее 1000 пмол/л (300 пг/мл) из расчета на каждый лидирующий фолликул, при размерах
лидирующих фолликулов 18—20 мм и толщине эндометрия не менее 9 мм. При наличии в одном или обоих яичниках
1—5 фолликулов овуляторная доза ХГ составляет обычно 5 тыс. MEХГ, если имеется более 10 фолликулов
— 10 тыс. MEХГ. В каждом случае овуляторная доза ХГ определяется индивидуально.
При рассмотрении схем стимуляции суперовуляции нельзя и не упомянуть об антагонистах
ГнРГ. Использование антагонистов ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ имеет ряд
преимуществ перед применением а-ГнРГ: блокада гонадотропной активности аденогипофиза возникает в
течение нескольких часов, без предшествующей фазы активации; возможно не только предотвращение, но и
прекращение уже начавшегося «паразитарного» пика ЛГ в период стимуляции; требуется
меньшее количество препаратов ЧМГ, ФСГ и их комбинаций; реже возникает СГЯ; почти вдвое сокращается
продолжительность лечения.
Антагонисты назначают по 0,25 мг или по 3,0 мг подкожно на 6—7-й день стимуляции
суперовуляции или при диаметре лидирующего фолликула 14 мм в течение 4—5 дней.
Назначение овуляторной дозы ХГ осуществляется по описанным выше критериям, доза
подбирается индивидуально. Через 35—36 часов производится трансвагинальная пункция фолликулов в
целях аспирации фолликулярной жидкости и получения преовуляторных ооцитов.
Метод культивирования преовуляторных ооцитов состоит из нескольких этапов.
- Забор ооцитов. Полученную фолликулярную жидкость эмбриолог анализирует на
предмет поиска ооцитов на стереомикроскопе. Найденные ооциты последовательно промывают в среде для
промывки ооцитов и помещают в С02-инкубатор в среде для культивирования.
- Подготовка сперматозоидов. Из полученной спермы выделяют фракцию наиболее
подвижных сперматозоидов путем центрифугирования в градиенте плотности либо методом свободного
всплытия.
Оплодотворение. В случае ЭКО: ооциты переносят в среду
оплодотворения, содержащую предварительно выделенные наиболее подвижные сперматозоиды, и
помещают в С02-инкубатор. В случае ИКСИ: ооциты очищаются от кумулисных клеток и инъектируются
сперматозоидами.
- Оценка оплодотворения. Культивирование. Через 16—18 часов с момента
оплодотворения ооциты оценивают на предмет выявления признаков нормального оплодотворения. Аномально
оплодотворенные ооциты уничтожают, нормально оплодотворенные — переносят в среду
культивирования и помещают в С02-инкубатор, где инкубируют до переноса в полость матки. Среды
культивирования меняют согласно протоколу культивирования, принятому лабораторией.
- Перенос эмбрионов. Перенос эмбрионов осуществляется на третьи либо пятые
сутки культивирования (считая оценку оплодотворения — первыми сутками культивирования). Для
переноса эмбрионы в среде для переноса помещают в катетер, который передают гинекологу.
Эмбрионы, полученные после оплодотворения ооцитов одной и той же пациентки, как правило,
отличаются по скорости дробления и морфологическим параметрам. Качество дробления эмбрионов
оценивается по количеству и размеру бластомеров, по наличию и количеству фрагментации.
Качество эмбрионов, достигших стадии развития бластоцисты, оценивается по количеству и
размеру клеток трофектодермы, по наличию и качеству внутриклеточной массы, по объему полости и толщине
зоны пелюцида.
Количество переносимых эмбрионов, как правило, составляет не более двух, поскольку при
увеличении числа эмбрионов увеличивается риск моногоплодной беременности, что влечет за собой серьезные
проблемы акушерского и социального характера.
Возможные осложнения после ЭКО те же, что и после ВМИ, плюс возможность наружного и
внутреннего кровотечения.
Программа ЭКО — эффективный метод восстановления фертильности у пар с
мужским фактором бесплодия при получении от 500 тыс. до 1 млн быстроподвижных сперматозоидов и более 5% их
морфологически нормальных форм после обработки спермы в градиенте плотности. При этом показатель
оплодотворения ооцитов — в среднем 70—80%, беременностей на стимулированный цикл — около 30%,
родов — около 20% (табл. 26).
Доказаны следующие противопоказания к использованию метода ЭКО и ПЭ:
Абсолютные:
- - злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.
Относительные:
- - соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания
беременности и родов; опухоли яичников;
- - доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
- - острые воспалительные заболевания любой локализации.