К эндокринопатиям относят состояния, при которых расстройства репродуктивной функции
мужчины обусловлены нарушением продукции и/или рецепции различных гормонов. Распространенность этих
патологических состояний составляет по разным оценкам, весьма зависящим от специализации клиник
(урологи, эндокринологи или врачи общей практики), от 0,6 до 30%. Среди данных заболеваний есть синдромы как
имеющие очевидную генетическую природу, так и приобретенные.
Исследуя гормональный статус, можно выделить следующие основные типы
эндокринных расстройств:
- гипогонадотропный гипогонадизм;
- гипергонадотропный гипогонадизм;
- гиперпролактинемию;
- гипереэстрогению;
- гипогонадизм, обусловленный возрастнымиизменениями;
- нарушение функции щитовидной железы;
- сахарный диабет.
Гипогонадотропный гипогонадизм — состояние, вызванное
недостаточностью функции гипоталамуса либо гипофиза. Отсутствие адекватной гормональной стимуляции
яичек ведет к ослаблению или полному отсутствию сперматогенеза.
Гипоталамические нарушения бывают врожденными или приобретенными:
- врожденные: синдромы Кальмана, Лоренса— Муна—Бидля, Прадера—Вилли, атаксия Фрид-ре йха;
- приобретенные: постэнцефалический, посттравматический, опухолевой (краниофарингиома и менингиома),
при грануломатозных заболеваниях (туберкулез, саркоидоз), эндокринной патологии (сахарный диабет, гипо-
и гипертиреоз), аутоиммунных заболеваниях (болезнь Крона), серповидно-клеточная анемия, талассемия,
почечная недостаточность.
Гипофизарные нарушения:
- врожденные: аплазия гипофиза, изолированная недостаточность
гонадотропинов с преимущественным дефицитом ЛГ или ФСГ, синдром Меттдока;
- приобретенные: травма, опухоль гипофиза, гипофизэктомия, гипофизарный
нанизм, сосудистая недостаточность гипофиза, заболевания, ведущие к гормональному дисбалансу
(сахарный диабет, гипотиреоз, тяжелые соматические поражения).
При дефиците ФСГ в яичке отсутствуют постмейотические сперматогенные клетки,
но синтез андрогенов сохранен, поэтому есть нормальные признаки вирилизации и сохранена сексуальная
активность. По нашим данным, изолированный дефицит ФСГ наблюдается менее чем в 0,5% случаев олиго- и
азооспермии. При дефиците ЛГ наблюдается гипоплазия интерстициальной ткани, снижение продукции
тестостерона, «евнухоидное» телосложение, снижение либидо и сексуальной активности, но
сперматогенез хоть подавлен, но сохранен, и такие мужчины могут иметь детей (1,0%). При недостаточности
обоих гонадотропинов, что бывает в большинстве случаев (3%), наблюдаются типичные клинические
проявления гипогонадизма:
- гипоплазия яичек;
- понижение содержания гонадотропинов вкрови;
- сниженная концентрация тестостерона;
- в анализе эякулята — олиго- или азооспермия.
Гипергонадотропный гипогонадизм ассоциирован с первичной недостаточностью яичек, вызванной рядом
причин:
- анорхией — врожденным отсутствием тестикул (вероятно, в результате внутрибрюшинного их пере
крута);
- синдромом Клайнфелтера;
- синдромом Шерешевского—Тернера в его мужском варианте;
- синдромом Нунана;
- синдромом Рейфинштейна;
- синдромом Дель-Кастильо.
Приобретенный гипергонадотропный гипогонадизм может быть вызван орхитом
(при эпидемическом паротите, туберкулезе, как осложнение хламидийной инфекции), хирургическим удалением,
травмой и радиационным поражением яичек. В ряде случаев выраженные нарушения сперматогенеза могут
сопровождаться относительно нормальной структурой интерстициальной межканальцевой ткани.
Изолированное повышение только уровня ФСГ свидетельствует не только о повреждении
сперматогенного эпителия, но и о сохранении функции клеток Лейдига и андрогенпродуцирующей функции органа;
повышение обоих гонадотропинов — о тотальном гипогонадизме, обычно сопровождающемся нарушением
полового развития и формирования вторичных половых признаков, задержкой созревания скелета,
атрофией мышц, снижением либидо, бесплодием. Чем выше уровни гонадотропинов в крови, тем больше выражены
нарушения функции яичек: гистологически обычно, при этом выявляют склероз и гиалиноз канальцев, отсутствие
клеток сперматогенеза, в эякуляте — азооспермию (редко олигозооспермию). По нашим данным,
гипергонадотропный гипогонадизм характерен в 20% случаев снижения количества сперматозоидов ниже нормы.
Гиперпролактинемия может быть диагностирована у 0,4—11% мужчин из
бесплодных пар и до 23% у пациентов с олигозооспермией (по нашим данным). Пролактин (Прл) у женщин
регулирует лактацию, его роль у взрослых мужчин неизвестна. Принято считать, что
гиперпролактинемия приводит к гипоандрогенному состоянию и ухудшению качества спермы за счет нарушения
импульсной секреции ГтРГ и как следствие снижения выработки ЛГ и ФСГ.
Основные клинические признаки при гиперпро-лактинемии: снижение либидо и импотенция,
нередко гинекомастия и галакторея, иногда головные боли и сужение полей зрения; лабораторные
исследования выявляют олигозооспермию, снижение содержания тестостерона, гонадотропины также
снижены.
Наиболее частые причины гиперпролактинемии — пролактинсекретирующие аденомы
гипофиза (микро- и макропролактиномы), гипофизарные опухоли, краниофарингиомы. Лекарственная
гиперпролактинемия, возможно, связана с приемом антагонистов дофамина (бутирофеноны, фенотиазины,
имипрамин), веществ, блокирующих его синтез (альфа-метилдофа), снижающих его запасы (резерпин) или прямо
стимулирующих синтез и секрецию Прл (Н2-блокаторы, эстрогены). Нередко причинами
гиперпролактинемии бывают хроническая почечная недостаточность и гипотиреоз. Транзиторную
гиперпролактинемию может индуцировать физиологический или психологический стресс, являющийся
идиопатическим.
При обнаружении гиперпролактинемии для подтверждения диагноза всегда
следует проводить повторное исследование на Прл.
Гиперэстрогения встречается, по нашим данным, в 5,3% случаев.
Эстрогены у мужчин в норме образуются главным образом в результате конверсии андрогенов под
действием ароматазы, и только 20— 25% — за счет прямого синтеза в клетках Лейдига.
Эстрогены оказывают влияние на органы, в которых имеются
соответствующие рецепторы: головной мозг (гипофиз, гипоталамус), яички (клетки Сертоли и Лейдига),
простату, костную и жировую ткань. Воздействуя на гипоталамус и гипофиз, эстрогены по принципу
отрицательной обратной связи подавляют выработку ГнРГ и гонадотропинов, что приводит к нарушению
сперматогенеза и снижению сексуальной функции.
Среди основных причин, вызывающих гиперэстрогению, выделяют функциональные
нарушения, радиоактивное облучение, гипергонадотропный ги-погонадизм, опухоли яичек и надпочечников,
цирроз печени и диффузный токсический зоб. Избыток эстрогенов может возникать из-за усиленной
конвертации из андрогенов, что наиболее выражено у мужчин с избыточным весом, имеющих относительно
большое содержание жировой ткани: у них повышается ароматизация тестостерона до эстрад иол а,
приводящая к ингибированию секреции ФСГ.
Низкое соотношение тестостерона к эстрадиолу служит основанием для лечения,
направленного на коррекцию такого дисбаланса — это легко достигается ингибиторами ароматазы.
Гипогонадизм, обусловленный возрастными изменениями, последнее
время выделен в отдельную нозологическую единицу. Возрастной андрогенный дефицит (late-onsethypogonadism)
определяется как клинический и биохимический синдром, ассоциированный с возрастом и характеризующийся
типичными клиническими симптомами (перечислены ниже) и снижением содержания тестостерона в
сыворотке.
Симптомы гипогонадизма(по US Endocrine Society 2006, ISA, ISSAM, EUA, 2005):
- снижение либидо;
- эректильная дисфункция;
- регрессия вторичных половых признаков;
- олиго-азооспермия;
- уменьшение яичек;
- нарушение сна;
- потоотделение;
- снижение мышечной массы и силы, увеличение жировой массы;
- снижение минеральной плотности костей и увеличение риска переломов;
- гинекомастия;
- снижение настроения и раздражительность;
- усталость, снижение энергичности.
Данные симптомы могут проявляться одновременно или в различных сочетаниях и
приводить к значительному снижению качества жизни пожилых мужчин.
Содержание общего тестостерона в сыворотке в норме более 12 нмоль/л (346 нг/дл),
свободного — более 250 пмоль/л (72 пг/мл). Снижение общего тестостерона менее 8 нмоль/л (231 нг/дл) и
свободного — менее 180 пмоль/л (52 пг/мл) — признак гипогонадизма.
Причины возрастного гипогонадизма до конца неясны. Возможно, такие изменения
связаны с:
- уменьшением числа клеток Лейдига;
- усилением фиброза и другими дегенеративными изменениями в яичках;
- снижением кровообращения, приводящим к ишемии;
- обусловленными гипоксией трансформациями в стероидогенезе, приводящими к снижению синтеза DHEA.
Наблюдаемое снижение функции яичек является первичным, поскольку содержание ЛГ и ФСГ с
возрастом обычно увеличивается.
Показано, что синдром гипоандрогении большей частью определяется уменьшением содержания
в крови свободного тестостерона, количество которого обратно пропорционально количеству
андрогенсвязывающего белка (синонимы: ГСПС/СГСГ/ ТЭСГ/СССГ/SHBG). По данным различных исследований,
содержание общего тестостерона до 50 лет остается относительно постоянным, а затем снижается в среднем на 1% в
год. Однако из-за повышения содержания SHBGпримерно на 1,3% в год снижение свободного тестостерона
начинается уже с 35-летнего возраста и составляет около 2,3% в год. Для клинической оценки степени проявления
андрогенного дефицита разработана специальная анкета AMS(опросник возрастных симптомов мужчин).
Сахарный диабет — широко распространенное заболевание, которое
затрагивает практически все системы организма. Возникающие нарушения углеводного, липидного,
белкового обмена приводят к сосудистой ангиопатии, атеросклерозу периферических сосудов, артериальной
гипертензии, нейропатии, другим нарушениям. Гипоандрогения может определяться в 20—25% случаев. Раньше,
как правило, возникают нарушения сексуальной функции, позже — нарушения сперматогенеза.
Важную роль в патогенезе всевозможных осложнений диабета играет оксидативный стресс.
Оценка параметров спермы методом световой микроскопии демонстрирует относительно слабую корреляцию между
диабетом и мужской фертильностью. Вместе с тем внедрение новых методов исследования позволило
установить, что у диабетиков-мужчин имеется значительно более высокая фрагментация ДНК, возможно,
нарушающая репродуктивную функцию у них (Mallidisetal., 2008).
Риск развития мужского бесплодия при диабете зависит от длительности заболевания,
выраженности метаболических нарушений, адекватности контроля гликемии и липидемии. Однако
недостаток данных о взаимосвязи диабета и фертильности не позволяет пока делать однозначные выводы.
Нарушения функции щитовидной железы могут снижать фертильность. Правда, характер
взаимосвязи дисфункции щитовидной железы и репродуктивной системы у мужчин в отличие от таковой у
женщин изучен недостаточно. Для гипертиреоза с повышенным содержанием ТЗ и Т4, как правило,
характерна гиперэстрогения, иногда — повышение уровней ЛГ и ФСГ. Гипотиреоз нередко сопровождается
гиперпролактинемией и гипоандрогенией. Но в целом нарушение функции щитовидной железы при мужском
бесплодии встречается достаточно редко.