Эндокринные расстройства

К эндокринопатиям относят состояния, при ко­торых расстройства репродуктивной функции
муж­чины обусловлены нарушением продукции и/или рецепции различных гормонов. Распространенность этих
патологических состояний составляет по раз­ным оценкам, весьма зависящим от специализации клиник
(урологи, эндокринологи или врачи общей практики), от 0,6 до 30%. Среди данных заболева­ний есть синдромы как
имеющие очевидную гене­тическую природу, так и приобретенные.

Исследуя гормональный статус, можно выделить следующие основные типы
эндокринных рас­стройств:

• гипогонадотропный гипогонадизм;
• гипергонадотропный гипогонадизм;
• гиперпролактинемию;
• гипереэстрогению;
• гипогонадизм,   обусловленный   возрастнымиизменениями;
• нарушение функции щитовидной железы;
• сахарный диабет.

Гипогонадотропный гипогонадизм — состояние, вызванное
недостаточностью функции гипоталамуса либо гипофиза. Отсутствие адекватной гормональ­ной стимуляции
яичек ведет к ослаблению или пол­ному отсутствию сперматогенеза.

Гипоталамические нарушения бывают врожден­ными или приобретенными:

• врожденные: синдромы Кальмана, Лоренса— Муна—Бидля, Прадера—Вилли, атаксия Фрид-ре йха;
• приобретенные: постэнцефалический, пост­травматический, опухолевой (краниофарингиома и менингиома),
  при грануломатозных заболеваниях (туберкулез, саркоидоз), эндо­кринной патологии (сахарный диабет, гипо-
  и гипертиреоз), аутоиммунных заболеваниях (болезнь Крона), серповидно-клеточная ане­мия, талассемия,
  почечная недостаточность.

Гипофизарные нарушения:

- врожденные: аплазия гипофиза, изолирован­ная недостаточность
гонадотропинов с преи­мущественным дефицитом ЛГ или ФСГ, синд­ром Меттдока;

- приобретенные: травма, опухоль гипофиза, гипофизэктомия, гипофизарный
нанизм, сосу­дистая  недостаточность гипофиза,  заболевания, ведущие к гормональному дисбалансу
(сахарный диабет, гипотиреоз, тяжелые сома­тические поражения).

При дефиците ФСГ в яичке отсутствуют постмейотические сперматогенные клетки,
но синтез андрогенов сохранен, поэтому есть нормальные при­знаки вирилизации и сохранена сексуальная
актив­ность. По нашим данным, изолированный дефицит ФСГ наблюдается менее чем в 0,5% случаев олиго- и
азооспермии. При дефиците ЛГ наблюдается гипо­плазия интерстициальной ткани, снижение продук­ции
тестостерона, «евнухоидное» телосложение, снижение либидо и сексуальной активности, но
сперматогенез хоть подавлен, но сохранен, и такие мужчины могут иметь детей (1,0%). При недостаточ­ности
обоих гонадотропинов, что бывает в боль­шинстве случаев (3%), наблюдаются типичные кли­нические
проявления гипогонадизма:

• гипоплазия яичек;
• понижение   содержания   гонадотропинов   вкрови;
• сниженная концентрация тестостерона;
• в анализе эякулята — олиго- или азооспермия.

Гипергонадотропный гипогонадизм ассоциирован с первичной недостаточностью яичек, вызванной рядом
причин:

• анорхией — врожденным отсутствием тестикул (вероятно, в результате внутрибрюшинного их пере
  крута);
• синдромом Клайнфелтера;
• синдромом   Шерешевского—Тернера   в   его мужском варианте;
• синдромом Нунана;
• синдромом Рейфинштейна;
• синдромом Дель-Кастильо.

Приобретенный гипергонадотропный гипогонадизм может быть вызван орхитом
(при эпидемическом паротите, туберкулезе, как осложнение хламидийной инфекции), хирургическим удалением,
травмой и радиационным поражением яичек. В ряде случаев выраженные нарушения сперматогенеза могут
со­провождаться относительно нормальной структурой интерстициальной межканальцевой ткани.
Изоли­рованное повышение только уровня ФСГ свидетель­ствует не только о повреждении
сперматогенного эпителия, но и о сохранении функции клеток Лейдига и андрогенпродуцирующей функции органа;
повышение обоих гонадотропинов — о тотальном гипогонадизме, обычно сопровождающемся нару­шением
полового развития и формирования вторич­ных половых признаков, задержкой созревания ске­лета,
атрофией мышц, снижением либидо, беспло­дием. Чем выше уровни гонадотропинов в крови, тем больше выражены
нарушения функции яичек: гистологически обычно, при этом выявляют склероз и гиалиноз канальцев, отсутствие
клеток спермато­генеза, в эякуляте — азооспермию (редко олигозооспермию). По нашим данным,
гипергонадотропный гипогонадизм характерен в 20% случаев снижения количества сперматозоидов ниже нормы.

Гиперпролактинемия может быть диагностирова­на у 0,4—11% мужчин из
бесплодных пар и до 23% у пациентов с олигозооспермией (по нашим дан­ным). Пролактин (Прл) у женщин
регулирует лакта­цию, его роль у взрослых мужчин неизвестна. При­нято считать, что
гиперпролактинемия приводит к гипоандрогенному состоянию и ухудшению качества спермы за счет нарушения
импульсной секреции ГтРГ и как следствие снижения выработки ЛГ и ФСГ.

Основные клинические признаки при гиперпро-лактинемии: снижение либидо и импотенция,
не­редко гинекомастия и галакторея, иногда головные боли и сужение полей зрения; лабораторные
иссле­дования выявляют олигозооспермию, снижение со­держания тестостерона, гонадотропины также
сни­жены.

Наиболее частые причины гиперпролактинемии — пролактинсекретирующие аденомы
гипофиза (микро- и макропролактиномы), гипофизарные опу­холи, краниофарингиомы. Лекарственная
гиперпро­лактинемия, возможно, связана с приемом антаго­нистов дофамина (бутирофеноны, фенотиазины,
имипрамин), веществ, блокирующих его синтез (альфа-метилдофа), снижающих его запасы (резер­пин) или прямо
стимулирующих синтез и секрецию Прл (Н₂-блокаторы, эстрогены). Нередко причи­нами
гиперпролактинемии бывают хроническая по­чечная недостаточность и гипотиреоз. Транзиторную
гиперпролактинемию может индуцировать фи­зиологический или психологический стресс, являю­щийся
идиопатическим.

При обнаружении гиперпролактинемии для под­тверждения диагноза всегда
следует проводить по­вторное исследование на Прл.

Гиперэстрогения встречается, по нашим данным, в 5,3% случаев.
Эстрогены у мужчин в норме обра­зуются главным образом в результате конверсии ан­дрогенов под
действием ароматазы, и только 20— 25% — за счет прямого синтеза в клетках Лейдига.

Эстрогены оказывают влияние на органы, в ко­торых имеются
соответствующие рецепторы: голов­ной мозг (гипофиз, гипоталамус), яички (клетки Сертоли и Лейдига),
простату, костную и жировую ткань. Воздействуя на гипоталамус и гипофиз, эстро­гены по принципу
отрицательной обратной связи подавляют выработку ГнРГ и гонадотропинов, что приводит к нарушению
сперматогенеза и снижению сексуальной функции.

Среди основных причин, вызывающих гиперэстрогению, выделяют функциональные
нарушения, радиоактивное облучение, гипергонадотропный ги-погонадизм, опухоли яичек и надпочечников,
цир­роз печени и диффузный токсический зоб. Избыток эстрогенов может возникать из-за усиленной
кон­вертации из андрогенов, что наиболее выражено у мужчин с избыточным весом, имеющих относитель­но
большое содержание жировой ткани: у них повы­шается ароматизация тестостерона до эстрад иол а,
приводящая к ингибированию секреции ФСГ.

Низкое соотношение тестостерона к эстрадиолу служит основанием для лечения,
направленного на коррекцию такого дисбаланса — это легко достига­ется ингибиторами ароматазы.

Гипогонадизм, обусловленный возрастными измене­ниями, последнее
время выделен в отдельную нозо­логическую единицу. Возрастной андрогенный де­фицит (late-onsethypogonadism)
определяется как клинический и биохимический синдром, ассоции­рованный с возрастом и характеризующийся
типич­ными клиническими симптомами (перечислены ниже) и снижением содержания тестостерона в
сы­воротке.

Симптомы гипогонадизма(по US Endocrine So­ciety 2006, ISA, ISSAM, EUA, 2005):

• снижение либидо;
• эректильная дисфункция;
• регрессия вторичных половых признаков;
• олиго-азооспермия;
• уменьшение яичек;
• нарушение сна;
• потоотделение;
• снижение мышечной массы и силы, увеличе­ние жировой массы;
• снижение минеральной плотности костей и увеличение риска переломов;
• гинекомастия;
• снижение настроения и раздражительность;
• усталость, снижение энергичности.

Данные симптомы могут проявляться одновре­менно или в различных сочетаниях и
приводить к значительному снижению качества жизни пожилых мужчин.

Содержание общего тестостерона в сыворотке в норме более 12 нмоль/л (346 нг/дл),
свободного — более 250 пмоль/л (72 пг/мл). Снижение общего тестостерона менее 8 нмоль/л (231 нг/дл) и
свободно­го — менее 180 пмоль/л (52 пг/мл) — признак гипогонадизма.

Причины возрастного гипогонадизма до конца неясны. Возможно, такие изменения
связаны с:

• уменьшением числа клеток Лейдига;
• усилением фиброза и другими дегенеративны­ми изменениями в яичках;
• снижением кровообращения, приводящим к ишемии;
• обусловленными гипоксией трансформациями в стероидогенезе, приводящими к снижению синтеза DHEA.

Наблюдаемое снижение функции яичек является первичным, поскольку содержание ЛГ и ФСГ с
воз­растом обычно увеличивается.

Показано, что синдром гипоандрогении большей частью определяется уменьшением содержания
в крови свободного тестостерона, количество которо­го обратно пропорционально количеству
андрогенсвязывающего белка (синонимы: ГСПС/СГСГ/ ТЭСГ/СССГ/SHBG). По данным различных иссле­дований,
содержание общего тестостерона до 50 лет остается относительно постоянным, а затем снижается в среднем на 1% в
год. Однако из-за по­вышения содержания SHBGпримерно на 1,3% в год снижение свободного тестостерона
начинается уже с 35-летнего возраста и составляет около 2,3% в год. Для клинической оценки степени проявления
андрогенного дефицита разработана специальная анкета AMS(опросник возрастных симптомов мужчин).

Сахарный диабет — широко распространенное заболевание, которое
затрагивает практически все системы организма. Возникающие нарушения угле­водного, липидного,
белкового обмена приводят к сосудистой ангиопатии, атеросклерозу перифериче­ских сосудов, артериальной
гипертензии, нейропатии, другим нарушениям. Гипоандрогения может определяться в 20—25% случаев. Раньше,
как прави­ло, возникают нарушения сексуальной функции, позже — нарушения сперматогенеза.

Важную роль в патогенезе всевозможных ослож­нений диабета играет оксидативный стресс.
Оценка параметров спермы методом световой микроскопии демонстрирует относительно слабую корреляцию между
диабетом и мужской фертильностью. Вместе с тем внедрение новых методов исследования по­зволило
установить, что у диабетиков-мужчин име­ется значительно более высокая фрагментация ДНК, возможно,
нарушающая репродуктивную функцию у них (Mallidisetal., 2008).

Риск развития мужского бесплодия при диабете зависит от длительности заболевания,
выраженно­сти метаболических нарушений, адекватности кон­троля гликемии и липидемии. Однако
недостаток данных о взаимосвязи диабета и фертильности не позволяет пока делать однозначные выводы.

Нарушения функции щитовидной железы могут снижать фертильность. Правда, характер
взаимосвя­зи дисфункции щитовидной железы и репродуктив­ной системы у мужчин в отличие от таковой у
жен­щин изучен недостаточно. Для гипертиреоза с повы­шенным содержанием ТЗ и Т4, как правило,
харак­терна гиперэстрогения, иногда — повышение уровней ЛГ и ФСГ. Гипотиреоз нередко сопровождается
гиперпролактинемией и гипоандрогенией. Но в це­лом нарушение функции щитовидной железы при мужском
бесплодии встречается достаточно редко.