Мужское бесплодие методы исследования

Лабораторные методы исследования — обяза­тельный этап обследования мужчины.

Важнейшим методом в оценке функционального состояния половых желез и прогноза
фертильности мужчины является исследование спермы. Анализ эя­кулята включает оценку параметров
сперматозоидов и семенной плазмы. Исследования должны прово­диться в соответствии с Руководством ВОЗ по
лабо­раторному исследованию эякулята человека и взаи­модействию сперматозоидов с цервикальной
слизью (1999).

О мужском бесплодии принято говорить, когда сперма содержит мало сперматозоидов или
они пло­хого качества.

Эякулят, полученный путем мастурбации после 3—7 суток сексуального воздержания
(минимум 48 ч), необходимо собрать в теплую широко горлую емкость из инертного материала: чашку Петри,
мер­ный цилиндр, бакпечатку и др. В норме после раз­жижения спермы при комнатной температуре в
те­чение 20—30 мин она должна соответствовать сле­дующим критериям:  

1. объем больше 2 мл;
2. рН от 7,2 до 7,8;
3. концентрация сперматозоидов больше 20 млн/мл;
4. общее количество больше 40 млн/мл; 
5. сперматозоидов с поступательным движением 50%, из них половина движущихся быстро (> 25 мкм/сек);
6. морфологически нормальных сперматозоидов бо­лее 30% (> 15% при использовании строгих крите­риев
   после окраски по Папаниколау);
7. лейкоцитов менее 1 млн/мл;
8. антиспермальные антитела по­крывают менее половины прогрессивно подвижных сперматозоидов;
9. содержание фруктозы более 13 ммоль на эякулят;
10. содержание цинка больше 2,4 моль на эякулят.

Эякулят, соответствующий перечисленным тре­бованиям, классифицируется как
нормозооспермия. При данных параметрах наблюдается статистически достоверная (95%) вероятность наступления
бере­менности.

Различные нарушения имеют свою классифика­цию (WHO, 1999):

•  олигозооспермия — концентрация сперматозои­дов менее 20 млн/мл;
•  астенозооспермия — менее 50% сперматозои­дов с поступательным движением или менее 25% с
  быстрым поступательным движением;
•  тератозооспермия — менее 30% сперматозои­дов с нормальной морфологией (менее 15% по
  строгим критериям);
•  олигоастенотератозооспермия указывает на на­рушение всех трех показателей (может быть двух
  из трех);
• азооспермия — отсутствие спер­матозоидов в эякуляте.

Вместе с тем сравнение параметров спермограм-мы фертильных и субфертильных мужчин
демон­стрирует, что эти критерии неабсолютны. Беременность может наступать при каче­стве спермы
значительно ниже нормы и отсутство­вать при «нормальных» параметрах.

Существуют несовпадения результатов обычного и компьютерного анализов, региональные
особенности в качестве эякулята и другие противоречия. В целом все контрольные цифры пока требуют
кри­тического отношения и уточнения. Необходимо так­же иметь в виду, что количественные
характеристи­ки спермограммы любого мужчины — нестабильная величина и могут под действием экзо- и
эндогенных факторов меняться в несколько раз. Например, лю­бое, даже незначительное, повышение
температуры тела в течение 3 месяцев перед исследованием эяку­лята приводит к выраженному, вплоть до
азооспер­мии, изменению показателей качества спермы. Ана­логичные изменения наблюдают и при стрессе.
По­этому данные однократного анализа не совершенны.

С другой стороны, важен вывод, что фертильность мужчины зависит не только от количества
спермато­зоидов, но и от их качества.

При обнаружении той или иной патологии ис­следование эякулята рекомендуют проводить
дваж­ды с интервалом не менее 2 недель для исключения транзиторного характера патоспермии. При
нор­мальном анализе повторное проведение исследова­ния нецелесообразно.

В настоящее время согласно МКБ-10 нозология «мужское бесплодие» (N46) включает
только азоо­спермию и олигоспермию без дополнительного уточнения (БДУ).

Азооспермия в зависимости от вызвавших ее при­чин, может быть
секреторной (необструктивной) и экскреторной (обструктивной). В первом случае сперматозоиды по разным
причинам не вырабатыва­ются, во втором — вырабатываются, но не выделяют­ся при эякуляции из-за
непроходимости семявыносящего тракта. Дифференциальная диагностика осно­вывается на данных анамнеза
(наличие или отсут­ствие беременностей ранее, наличие или отсутствие гонадотоксичных факторов,
перенесенных ЗППП), осмотра (наличие, размеры и консистенция яичек, наличие или отсутствие семявыносящих
протоков), повторного исследования спермы с центрифугирова­нием (наличие единичных сперматозоидов или
кле­ток сперматогенеза), данных эндокринологических исследований (низкие, нормальные или высокие уровни
гонадотропинов), ТРУЗИ (увеличение се­менных пузырьков или их отсутствие), биопсии (со­хранность или
отсутствие сперматогенеза в семенных канальцах). В зависимости от полученных результа­тов исследований
азооспермию можно отнести к се­креторной форме (первичному или вторичному гипогонадизму) или обструкции
(табл. 10). Но ни один из этих критериев не является абсолютным. Поэтому при азооспермии, когда не удается
установить ее ха­рактер, необходимо выполнить ревизию мошонки с интаоперационным рентгеноконтрастным
исследова­нием семявыносящих путей — генитографией и/или биопсией придатка и яичка.

Окончательный диагноз обструктивной формы ставится при следующих признаках:

• наличие расширенного единого протока при­датка яичка, просвечивающего через серозную оболочку
  придатка;
• отсутствие поступления красителя при пунк­ции семявыносящих путей в восходящем на­правлении
  вплоть до уретры и мочевого пузы­ря, что подтверждается отсутствием окраши­вания мочи и может быть
  доказано интраоперационной генитографией;
• анатомический дефект или полное отсутствие придатка яичка или семявыносящего протока;
• сохранение сперматогенеза по данным биоп­сии яичка, иногда до зрелых форм.

Отдельное место занимает аспермия — отсутствие эякулята при
сохраненном оргазме, чаще всего обу­словленное ретроградным забросом эякулята в мо­чевой пузырь.
Анэякуляция — отсутствие семяизвер­жения, также является следствием поражения
симпатической иннервации, но в отличие от ретроград­ной эякуляции здесь нарушаются нейромускулярные
механизмы семенных пузырьков и семявыносящих протоков. При аспермии и анэякуляции ставится диагноз
«эякуляторная дисфункция».

В ряде случаев в организме мужчины начинают вырабатываться антитела против собственных
спер­матозоидов. Причина образования антиспермальных антител — непроходимость семявыносящего
тракта, инфекции репродуктивного тракта, травмы яичек, варикоцеле, пассивный гомосексуализм и др.;
опре­деленную роль играет и наследственная предраспо­ложенность, связанная с HLAА28, В22 классов II-DR4, DR6
и DR7, DQW3.

Процент АСАТ-позитивных сперматозоидов и локализацию АСАТ на поверхности определяют
ре­комендованными ВОЗ тестами с иммунными шари­ками (immunobeadtest— IBT) и смешанной антиглобулиновой
реакции (mixedantiglobulintest— MAR-test). При наличии активно-подвижных спер­матозоидов в эякуляте проводится
прямой MAR-тест, при котором под микроскопом подсчитывают процент подвижных сперматозоидов, склеившихся
после специальной обработки с латексными шари­ками. В случае если в эякуляте мужчины отсутству­ют
активно-подвижные сперматозоиды, антиспермальные антитела определяют с помощью непрямо­го теста с
использованием спермы донора. Диагноз «иммунное бесплодие» ставится, когда более
поло­вины  сперматозоидов здорового донора покрыты антителами после инкубации их в семенной плазме
бесплодного пациента или имеет место агглютина­ция и/или иммобилизация донорских сперматозои­дов
при инкубации в инактивированной сыворотке крови бесплодного пациента при титре больше или равном 1:32
(ТАТ-тест).

Антиспермальные антитела в значимых количе­ствах можно обнаружить примерно у 15%
бесплод­ных пациентов, причем параметры стандартной спермограммы при этом могут соответствовать как
нормозооспермии, так и различной степени повреж­дения сперматогенеза, вплоть до азооспермии.
По­этому определение антиспермальных антител в сперме должно проводиться во всех случаях
бес­плодного брака — как первичного, так и вторично­го, за исключением врожденного
гипогонадизма.

Степень нарушения процесса оплодотворения определяется классом АСАТ, количеством антител
в секретах репродуктивного тракта, плотностью по­крытия ими поверхности сперматозоидов, а также
локализацией их на поверхности сперматозоидов. Отмечено, что прикрепление АСАТ к кончику хво­ста
сперматозоидов приводит к их обездвижива­нию, в то время как локализация АСАТ на поверх­ности
головки сперматозоидов, как правило, не влияет на их подвижность, но препятствует опло­дотворению.

Партнерши мужчин, сперма которых содержит антиспермальные антитела, практически всегда
име­ют свои АСАТ против сперматозоидов мужа, а часто и любых сперматозоидов, следствием чего является
отрицательный посткоитальный тест.

Иммунологические тесты (иммунохимическое окрашивание акридиновым оранжевым с
использо­ванием агглютининов Pisumsativumи Arachishypo-gae, проточная цитометрия)
позволяют также диа­гностировать функциональную неполноценность сперматозоидов, обусловленную
нарушениями акро-сомальной реакции. Акросомальная реакция — пред­последнее событие перед
оплодотворением. Акросома, являющаяся производным комплекса Гольджи и имеющая вид колпачка (шапочки) на
головке спер­матозоида, обеспечивает преодоление zonapellucidaи взаимодействие с рецепторами
оолемы. До 25% составляют бесплодные пациенты, у которых спер­матозоиды не могут оплодотворять яйцеклетку
в ре­зультате либо преждевременной акросомальной ре­акции, либо из-за ее недостаточности: в норме
доля спонтанно претерпевших акросомальную реакцию сперматозоидов не должна превышать 15%, а
искус­ственно вызванная invitroреакция наблюдаться не менее чем у 30% (обычно 40—60%)
сперматозоидов при их адекватном количестве. Нарушение этого со­отношения снижает вероятность
наступления бе­ременности, а грубые изменения приводят к бес­плодию.

Сперматозоиды утрачивают оплодотворяющую способность или приводят к спонтанному
прерыва­нию беременности, если они претерпели апоптоз. Метод TUNEL(terminaldeoxynucleotidyltransferase(TdT)
mediateddUTPnickendlabeling) выявляет де­фекты и разрывы в ДНК с помощью уридина на З'ОН-конце; COMET—
электрофорез фрагментов ДНК, полученных в нейтральных условиях (dsразрывы ДНК) и с помощью алкалина (ssразрывы
ДНК); SCSA(spermchromatinstructureassay), — выявляет ssи dsДНК с помощью акридинового оранжевого и позволяет определить
индекс фрагментации.

Одна из причин, приводящих к нарушению муж­ской репродуктивной функции, —
избыточная про­дукция активных форм кислорода (АФК/ROS). По на­шим данным, наиболее
значимыми причинами окси-дативного стресса сперматозоидов, по отдельности или в комплексе, считаются
инфекционно-воспалительные заболевания мужских репродуктивных органов, в частности хронический
бактериальный простатит — распространенность 23% среди пациен­тов с увеличенным содержанием АФК в
сперме (по­вышение продукции АФК в среднем в 8 раз), аутоим­мунные реакции против сперматозоидов —
28% слу­чаев (повышение в 1,8—3,1 раза), варикоцеле — 36% случаев (увеличение в 1,5 раза при отсутствии
АСАТ и в 7,7 раза при иммунном бесплодии), действие хлорорганических поллютантов и других вредных ве­ществ
окружающей среды. Причинами гиперпродук­ции АФК являются также возраст, диабет и другие системные
заболевания, тяжелые физические нагруз­ки, нехватка в пище антиоксидантов.

Активные радикалы кислорода в избыточном ко­личестве могут инициировать нарушения в
сперма­тозоидах путем индукции оксидативного поврежде­ния клеточных липидов, протеинов и ДНК.

Оптимальный метод, позволяющий получить представления о процессах свободнорадикального
окисления, непосредственно обнаруживая свобод­ные радикалы, — регистрация хемилюминесценции,
возникающей при рекомбинации радикалов. Содер­жание СР выражают в максимальной интенсивности свечения
через 2—10 мин после добавления люми-нола.

При нормальном количестве, подвижности, акросомальной реакции и апоптозе сперматозоидов,
но имеющихся нарушениях в физических, биохими­ческих показателях, бактериологическом составе
се­менной плазмы либо при агглютинации спермато­зоидов на фоне отрицательных результатов MAR-или
IBT-тестов ставится диагноз «изолированная па­тология семенной плазмы».

Семенная плазма — секрет нескольких желез, и дефицит или избыток
определенных компонентов может служить показателем места патологического процесса.

Уменьшение объема эякулята, снижение кон­центрации фруктозы и рН обычно наблюдаются
вместе. Причиной этого чаще всего являются хро­нический везикулит, простатит или билатеральный
эпидидимит. Пальцевое ректальное исследование и УЗИ позволяют в этом случае обнаружить увеличе­ние
везикул, болезненность и изменение консистен­ции простаты и/или придатков. Отсутствие семен­ных
пузырьков при ректальном исследовании и УЗИ на фоне снижения рН, фруктозы и объема свиде­тельствует о
врожденной агенезии семявыносящих протоков. Односторонняя обструкция приводит к более или менее
выраженной олигоастенозооспермии, двусторонняя — казооспермии. Повышение рН более 8,0 обычно
наблюдается при остром вос палительном процессе в простате, везикулах, дву­стороннем эпидидимите. При
хронических процес­сах этих органов рН 7,5 и ниже. Другим важным признаком воспаления является
пиоспермия — уве­личение концентрации лейкоцитов в сперме более 1 млн/мл.

В норме лейкоциты присутствуют в сперме в кон­центрации 0,1—0,5 млн/мл, что
обусловлено необхо­димостью элиминации неполноценных форм сперма­тозоидов и клеток сперматогенеза,
с одной стороны, и защиты от проникающих при половой жизни ми­кроорганизмов — с другой. Острый
воспалительный процесс в дополнительных половых железах приводит к существенному увеличению их
концентрации и одновременному ухудшению качества спермы. Менее традиционным этиологическим фактором
пиоспермии являются варикоцеле, что связано с фагоцитозом повышенного количества патологически измененных
сперматозоидов, и наличие антиспермальных антител как компонента развития аутоиммунного процесса. Для этих
клинических ситуаций характерно преобла­дание макрофагов над гранулоцитами.

Очень важна корректная оценка количества лей­коцитов в сперме. Сходство под
микроскопом раз­меров и формы лейкоцитов с клетками сперматоге­неза (гранулоциты и лимфоциты —
сперматиды, макрофаги — сперматоциты и многоядерные спер­матиды — эпителиальные клетки) делает
сложным их дифференцировку без специального морфологи­ческого, энзиматического или иммунохимического
окрашивания. Наиболее простым остается метод подсчета количества всех круглых клеток в камере Горяева
после разбавления спермы 1:20 с последую­щим определением процента лейкоцитов после окраски мазка по
Романовскому—Гимзе. Более спе­цифичным при воспалительных процессах дополни­тельных половых
желез считается определение мие-лопероксидазы гранулоцитов, пероксидазной актив­ности и интерлейкинов
семенной плазмы.

Для определения локализации воспалительного процесса иногда применяют исследование
отдель­ных порций спермы, разграниченных вращением чашки Петри в момент эякуляции, чаще —
исследо­вание секрета простаты после ее массажа perrectumи/или исследование трех порций мочи (по
Нечипоренко).

Следующий обязательный этап исследования после обнаружения пиоспермии —
определение эти­ологического фактора воспаления. Воспалительные процессы в половых органах, вызванные
гонококком (А54.2), трихомонадой (А59.0), Е. coli, стрепто- и стафилококками (В95), или
даже бессимптомным носительством хламидий (А56.1), считаются на дан­ный момент нередкой причиной
нарушения муж­ской фертильности; микоплазмы и уреаплазмы (А63) могут влиять на фертильность при
высокой степени колонизации (10 000 КОЕ/мл и выше) и имеющихся расстройствах иммунитета.

У мужчин гонококовая инфекция проявляется в виде уретрита и эпидидимита, иногда орхита;
суще­ствование же гонококкового простатита — предме­том дискуссий.

Симптомы гонококковой инфекции:

• выделения из мочеиспускательного канала;
• болезненное мочеиспускание;
• зуд в области мочеиспускательного канала;
• боль в яичке, отек яичка, увеличение и болез­ненность придатка яичка;
• боль в прямой кишке, выделения из заднего прохода (при проктите).

Инкубационный период гонококковой инфекции — 2—7 сут. Течение часто бессимптомное
или симптомы относят на счет других заболеваний. У половых парт­неров симптомы также могут
отсутствовать. Возможно хроническое носительство Neisseriagonorrhoeae.

Наличие грамотрицательных диплококков в ци­топлазме нейтрофилов при микроскопическом
ис следовании мазков с высокой вероятностью указы­вает на инфекцию. При клинических симптомах для
мазков из мочеиспускательного канала у молодых мужчин чувствительность и специфичность окраски по Граму
составляет 95%. Вместе с тем обнаружение микроорганизмов вне нейтрофилов не является на­дежным
диагностическим признаком; в этом случае требуется посев. Предпочтительнее провести посев на гонококки, так
как это позволяет определить чув­ствительность возбудителя к антимикробным сред­ствам. Материал,
предназначенный для посева на гонококки, следует транспортировать при комнат­ной температуре. Мазки из
мочеиспускательного ка­нала, а также пробы мочи допускается исследовать с помощью молекулярных методов:
ПЦР, лигазной цепной реакции, транскрипционной амплификации и амплификации с перемещением цепи ДНК. Для
оценки эффективности лечения можно также при­менять молекулярные методы (исследование прово­дят
через 2—3 недели после окончания лечения).

Бесплодие как осложнение гонококковой ин­фекции встречается достаточно редко.

Зачастую отмечается одновременное инфициро­вание Neisseriagonorrhoeaeи Chlamydiatrachomatis.

Инкубационный период хламидийной инфек­ции — преимущественно 2—3
недели, иногда до 6 недель. Без лечения возбудитель может сохранять­ся в организме несколько месяцев.
Симптомы часто отсутствуют, однако бывают выделения из моче­испускательного канала, зуд, дизурия, боль в
мо­шонке, конъюнктивит, проктит (как правило, бес­симптомный).

Методы амплификации нуклеиновых кислот (АНК) — ПЦР, транскрипционная
амплификация — более чувствительны и специфичны при выявлении Chlamydiatrachomatis, чем посев, ИФА
и метод прямой иммунофлюоресценции. Если не требуется судебно-медицинская экспертиза, по возможности
используют методы АНК; исследуемый материал: моча или мазок из мочеиспускательного канала. Если нельзя
исклю­чить примесь крови и слизи, рекомендуется посев, так как методы АНК могут дать ложноположительный
ре­зультат. В диагностике хламидиоза половых органов серологические исследования малоинформативны.

При обнаружении патогенных и значительно­го роста условно-патогенных
бактерий (больше 1000 кол/мл), внутриклеточных бактериальных воз­будителей (хламидии, микоплазмы)
и/или более 10 лейкоцитов в поле зрения при исследовании се­крета простаты, и/или более 1 млн/мл лейкоцитов
в эякуляте ставится диагноз «инфекция придаточных половых желез» (N41, N51). Данный диагноз может
быть поставлен и без лабораторных исследований, если имеются такие клинические проявления, как эпидидимит,
утолщение и болезненность семявыносящего протока и/или простаты.

Наблюдаемые нарушения качества спермы при­нято разделять на умеренные
(субфертильность), когда наступление беременности маловероятно, но возможно и грубые, при которых
беременность практически никогда не наступает. Последняя си­туация характерна при концентрации
сперматозои­дов менее 5 млн/мл. В этом случае целесообразно выполнить гормональные исследования, в
первую очередь определить уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и тестостерона (Т) в сыворотке
крови. При снижении подвижности сперматозоидов и/или сексуальных дисфункциях на фоне нормаль­ного
уровня ФСГ и Т дополнительно определяют уровень пролактина (ПРЛ). Установление уровней лютеинизирующего
гормона (ЛГ), эстрадиола (Е₂), кортизола и андрогенсвязывающего белка (сексгормон-связывающего
глобулина — СГСГ) позволя­ет обнаружить более тонкие нарушения метаболизма и рецепции андрогенов.
Нормальные значения кон­центрации гормонов в периферической крови отли­чаются при использовании
диагностических набо­ров различных фирм-производителей, поэтому в каждой лаборатории целесообразно
установить свои нормы. Кроме того, следует учитывать существова­ние циркадных ритмов в секреции
гормонов, пото­му для получения сопоставимых результатов забор крови должен производиться в одни и те же
часы, желательно с 8 до 9 утра.

Первичная гонадная недостаточность при син­дроме Клайнфелтера, орхите,
крипторхизме, син­дроме резистентности к андрогену характеризуется увеличением сывороточных уровней и
ЛГ, и ФСГ в два и более раза по сравнению с нормой; при апла­зии зародышевых клеток и синдроме Дель
Кастильо повышается уровень только ФСГ. В целом опреде­ление уровня ФСГ — наиболее важный в
прогно­стическом плане анализ: чем выше уровень этого гормона в крови, тем грубее повреждения
сперматогенного эпителия, тем более пессимистичен про­гноз, касающийся восстановления фертильности.
Для первичного гипогонадизма является снижение резервных возможностей половых желез — как спер
матогенного эпителия, так и эндокриноцитов, а так­же избыточная реакция на экзогенный ГТ-РГ: при
нормальной сперме уровень ФСГ увеличивается в два раза, при умеренной олигозооспермии — в три, при
резкой олигозооспермии (концентрация спер­матозоидов меньше 5 млн/мл) — более чем в десять раз.
Одновременно при стимуляции гонадотропинами наблюдается незначительное повышение выра­ботки
тестостерона, однако порой эти изменения отсутствуют. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000), пациентов, у которых
снижен уровень тестостерона и невысокий ФСГ или повышен пролактин, выделя­ют в обособленную группу с
диагнозом «эндокринная причина бесплодия».

Уточнение возможной генетической причины первичного или вторичного гипогонадизма
требует генетического анализа с применением кариотипирования, FISH-диагностики и ПНР. Перечень основ­ных
генетических синдромов представлен ранее в разделе 2.2.

Диагнозы «идиопатическая олиго-, астено- и/или
тератозооспермия» — описательные и ставятся толь­ко в том случае, если ни один из
приведенных выше диагнозов неприменим, но имеется соответствую­щая патоспермия.