Лабораторные методы исследования — обязательный этап обследования мужчины.
Важнейшим методом в оценке функционального состояния половых желез и прогноза
фертильности мужчины является исследование спермы. Анализ эякулята включает оценку параметров
сперматозоидов и семенной плазмы. Исследования должны проводиться в соответствии с Руководством ВОЗ по
лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействию сперматозоидов с цервикальной
слизью (1999).
О мужском бесплодии принято говорить, когда сперма содержит мало сперматозоидов или
они плохого качества.
Эякулят, полученный путем мастурбации после 3—7 суток сексуального воздержания
(минимум 48 ч), необходимо собрать в теплую широко горлую емкость из инертного материала: чашку Петри,
мерный цилиндр, бакпечатку и др. В норме после разжижения спермы при комнатной температуре в
течение 20—30 мин она должна соответствовать следующим критериям:
- объем больше 2 мл;
- рН от 7,2 до 7,8;
- концентрация сперматозоидов больше 20 млн/мл;
- общее количество больше 40 млн/мл;
- сперматозоидов с поступательным движением 50%, из них половина движущихся быстро (> 25 мкм/сек);
- морфологически нормальных сперматозоидов более 30% (> 15% при использовании строгих критериев
после окраски по Папаниколау);
- лейкоцитов менее 1 млн/мл;
- антиспермальные антитела покрывают менее половины прогрессивно подвижных сперматозоидов;
- содержание фруктозы более 13 ммоль на эякулят;
- содержание цинка больше 2,4 моль на эякулят.
Эякулят, соответствующий перечисленным требованиям, классифицируется как
нормозооспермия. При данных параметрах наблюдается статистически достоверная (95%) вероятность наступления
беременности.
Различные нарушения имеют свою классификацию (WHO, 1999):
- олигозооспермия — концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл;
- астенозооспермия — менее 50% сперматозоидов с поступательным движением или менее 25% с
быстрым поступательным движением;
- тератозооспермия — менее 30% сперматозоидов с нормальной морфологией (менее 15% по
строгим критериям);
- олигоастенотератозооспермия указывает на нарушение всех трех показателей (может быть двух
из трех);
- азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
Вместе с тем сравнение параметров спермограм-мы фертильных и субфертильных мужчин
демонстрирует, что эти критерии неабсолютны. Беременность может наступать при качестве спермы
значительно ниже нормы и отсутствовать при «нормальных» параметрах.
Существуют несовпадения результатов обычного и компьютерного анализов, региональные
особенности в качестве эякулята и другие противоречия. В целом все контрольные цифры пока требуют
критического отношения и уточнения. Необходимо также иметь в виду, что количественные
характеристики спермограммы любого мужчины — нестабильная величина и могут под действием экзо- и
эндогенных факторов меняться в несколько раз. Например, любое, даже незначительное, повышение
температуры тела в течение 3 месяцев перед исследованием эякулята приводит к выраженному, вплоть до
азооспермии, изменению показателей качества спермы. Аналогичные изменения наблюдают и при стрессе.
Поэтому данные однократного анализа не совершенны.
С другой стороны, важен вывод, что фертильность мужчины зависит не только от количества
сперматозоидов, но и от их качества.
При обнаружении той или иной патологии исследование эякулята рекомендуют проводить
дважды с интервалом не менее 2 недель для исключения транзиторного характера патоспермии. При
нормальном анализе повторное проведение исследования нецелесообразно.
В настоящее время согласно МКБ-10 нозология «мужское бесплодие» (N46) включает
только азооспермию и олигоспермию без дополнительного уточнения (БДУ).
Азооспермия в зависимости от вызвавших ее причин, может быть
секреторной (необструктивной) и экскреторной (обструктивной). В первом случае сперматозоиды по разным
причинам не вырабатываются, во втором — вырабатываются, но не выделяются при эякуляции из-за
непроходимости семявыносящего тракта. Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза
(наличие или отсутствие беременностей ранее, наличие или отсутствие гонадотоксичных факторов,
перенесенных ЗППП), осмотра (наличие, размеры и консистенция яичек, наличие или отсутствие семявыносящих
протоков), повторного исследования спермы с центрифугированием (наличие единичных сперматозоидов или
клеток сперматогенеза), данных эндокринологических исследований (низкие, нормальные или высокие уровни
гонадотропинов), ТРУЗИ (увеличение семенных пузырьков или их отсутствие), биопсии (сохранность или
отсутствие сперматогенеза в семенных канальцах). В зависимости от полученных результатов исследований
азооспермию можно отнести к секреторной форме (первичному или вторичному гипогонадизму) или обструкции
(табл. 10). Но ни один из этих критериев не является абсолютным. Поэтому при азооспермии, когда не удается
установить ее характер, необходимо выполнить ревизию мошонки с интаоперационным рентгеноконтрастным
исследованием семявыносящих путей — генитографией и/или биопсией придатка и яичка.
Окончательный диагноз обструктивной формы ставится при следующих признаках:
- наличие расширенного единого протока придатка яичка, просвечивающего через серозную оболочку
придатка;
- отсутствие поступления красителя при пункции семявыносящих путей в восходящем направлении
вплоть до уретры и мочевого пузыря, что подтверждается отсутствием окрашивания мочи и может быть
доказано интраоперационной генитографией;
- анатомический дефект или полное отсутствие придатка яичка или семявыносящего протока;
- сохранение сперматогенеза по данным биопсии яичка, иногда до зрелых форм.
Отдельное место занимает аспермия — отсутствие эякулята при
сохраненном оргазме, чаще всего обусловленное ретроградным забросом эякулята в мочевой пузырь.
Анэякуляция — отсутствие семяизвержения, также является следствием поражения
симпатической иннервации, но в отличие от ретроградной эякуляции здесь нарушаются нейромускулярные
механизмы семенных пузырьков и семявыносящих протоков. При аспермии и анэякуляции ставится диагноз
«эякуляторная дисфункция».
В ряде случаев в организме мужчины начинают вырабатываться антитела против собственных
сперматозоидов. Причина образования антиспермальных антител — непроходимость семявыносящего
тракта, инфекции репродуктивного тракта, травмы яичек, варикоцеле, пассивный гомосексуализм и др.;
определенную роль играет и наследственная предрасположенность, связанная с HLAА28, В22 классов II-DR4, DR6
и DR7, DQW3.
Процент АСАТ-позитивных сперматозоидов и локализацию АСАТ на поверхности определяют
рекомендованными ВОЗ тестами с иммунными шариками (immunobeadtest— IBT) и смешанной антиглобулиновой
реакции (mixedantiglobulintest— MAR-test). При наличии активно-подвижных сперматозоидов в эякуляте проводится
прямой MAR-тест, при котором под микроскопом подсчитывают процент подвижных сперматозоидов, склеившихся
после специальной обработки с латексными шариками. В случае если в эякуляте мужчины отсутствуют
активно-подвижные сперматозоиды, антиспермальные антитела определяют с помощью непрямого теста с
использованием спермы донора. Диагноз «иммунное бесплодие» ставится, когда более
половины сперматозоидов здорового донора покрыты антителами после инкубации их в семенной плазме
бесплодного пациента или имеет место агглютинация и/или иммобилизация донорских сперматозоидов
при инкубации в инактивированной сыворотке крови бесплодного пациента при титре больше или равном 1:32
(ТАТ-тест).
Антиспермальные антитела в значимых количествах можно обнаружить примерно у 15%
бесплодных пациентов, причем параметры стандартной спермограммы при этом могут соответствовать как
нормозооспермии, так и различной степени повреждения сперматогенеза, вплоть до азооспермии.
Поэтому определение антиспермальных антител в сперме должно проводиться во всех случаях
бесплодного брака — как первичного, так и вторичного, за исключением врожденного
гипогонадизма.
Степень нарушения процесса оплодотворения определяется классом АСАТ, количеством антител
в секретах репродуктивного тракта, плотностью покрытия ими поверхности сперматозоидов, а также
локализацией их на поверхности сперматозоидов. Отмечено, что прикрепление АСАТ к кончику хвоста
сперматозоидов приводит к их обездвиживанию, в то время как локализация АСАТ на поверхности
головки сперматозоидов, как правило, не влияет на их подвижность, но препятствует оплодотворению.
Партнерши мужчин, сперма которых содержит антиспермальные антитела, практически всегда
имеют свои АСАТ против сперматозоидов мужа, а часто и любых сперматозоидов, следствием чего является
отрицательный посткоитальный тест.
Иммунологические тесты (иммунохимическое окрашивание акридиновым оранжевым с
использованием агглютининов Pisumsativumи Arachishypo-gae, проточная цитометрия)
позволяют также диагностировать функциональную неполноценность сперматозоидов, обусловленную
нарушениями акро-сомальной реакции. Акросомальная реакция — предпоследнее событие перед
оплодотворением. Акросома, являющаяся производным комплекса Гольджи и имеющая вид колпачка (шапочки) на
головке сперматозоида, обеспечивает преодоление zonapellucidaи взаимодействие с рецепторами
оолемы. До 25% составляют бесплодные пациенты, у которых сперматозоиды не могут оплодотворять яйцеклетку
в результате либо преждевременной акросомальной реакции, либо из-за ее недостаточности: в норме
доля спонтанно претерпевших акросомальную реакцию сперматозоидов не должна превышать 15%, а
искусственно вызванная invitroреакция наблюдаться не менее чем у 30% (обычно 40—60%)
сперматозоидов при их адекватном количестве. Нарушение этого соотношения снижает вероятность
наступления беременности, а грубые изменения приводят к бесплодию.
Сперматозоиды утрачивают оплодотворяющую способность или приводят к спонтанному
прерыванию беременности, если они претерпели апоптоз. Метод TUNEL(terminaldeoxynucleotidyltransferase(TdT)
mediateddUTPnickendlabeling) выявляет дефекты и разрывы в ДНК с помощью уридина на З'ОН-конце; COMET—
электрофорез фрагментов ДНК, полученных в нейтральных условиях (dsразрывы ДНК) и с помощью алкалина (ssразрывы
ДНК); SCSA(spermchromatinstructureassay), — выявляет ssи dsДНК с помощью акридинового оранжевого и позволяет определить
индекс фрагментации.
Одна из причин, приводящих к нарушению мужской репродуктивной функции, —
избыточная продукция активных форм кислорода (АФК/ROS). По нашим данным, наиболее
значимыми причинами окси-дативного стресса сперматозоидов, по отдельности или в комплексе, считаются
инфекционно-воспалительные заболевания мужских репродуктивных органов, в частности хронический
бактериальный простатит — распространенность 23% среди пациентов с увеличенным содержанием АФК в
сперме (повышение продукции АФК в среднем в 8 раз), аутоиммунные реакции против сперматозоидов —
28% случаев (повышение в 1,8—3,1 раза), варикоцеле — 36% случаев (увеличение в 1,5 раза при отсутствии
АСАТ и в 7,7 раза при иммунном бесплодии), действие хлорорганических поллютантов и других вредных веществ
окружающей среды. Причинами гиперпродукции АФК являются также возраст, диабет и другие системные
заболевания, тяжелые физические нагрузки, нехватка в пище антиоксидантов.
Активные радикалы кислорода в избыточном количестве могут инициировать нарушения в
сперматозоидах путем индукции оксидативного повреждения клеточных липидов, протеинов и ДНК.
Оптимальный метод, позволяющий получить представления о процессах свободнорадикального
окисления, непосредственно обнаруживая свободные радикалы, — регистрация хемилюминесценции,
возникающей при рекомбинации радикалов. Содержание СР выражают в максимальной интенсивности свечения
через 2—10 мин после добавления люми-нола.
При нормальном количестве, подвижности, акросомальной реакции и апоптозе сперматозоидов,
но имеющихся нарушениях в физических, биохимических показателях, бактериологическом составе
семенной плазмы либо при агглютинации сперматозоидов на фоне отрицательных результатов MAR-или
IBT-тестов ставится диагноз «изолированная патология семенной плазмы».
Семенная плазма — секрет нескольких желез, и дефицит или избыток
определенных компонентов может служить показателем места патологического процесса.
Уменьшение объема эякулята, снижение концентрации фруктозы и рН обычно наблюдаются
вместе. Причиной этого чаще всего являются хронический везикулит, простатит или билатеральный
эпидидимит. Пальцевое ректальное исследование и УЗИ позволяют в этом случае обнаружить увеличение
везикул, болезненность и изменение консистенции простаты и/или придатков. Отсутствие семенных
пузырьков при ректальном исследовании и УЗИ на фоне снижения рН, фруктозы и объема свидетельствует о
врожденной агенезии семявыносящих протоков. Односторонняя обструкция приводит к более или менее
выраженной олигоастенозооспермии, двусторонняя — казооспермии. Повышение рН более 8,0 обычно
наблюдается при остром вос палительном процессе в простате, везикулах, двустороннем эпидидимите. При
хронических процессах этих органов рН 7,5 и ниже. Другим важным признаком воспаления является
пиоспермия — увеличение концентрации лейкоцитов в сперме более 1 млн/мл.
В норме лейкоциты присутствуют в сперме в концентрации 0,1—0,5 млн/мл, что
обусловлено необходимостью элиминации неполноценных форм сперматозоидов и клеток сперматогенеза,
с одной стороны, и защиты от проникающих при половой жизни микроорганизмов — с другой. Острый
воспалительный процесс в дополнительных половых железах приводит к существенному увеличению их
концентрации и одновременному ухудшению качества спермы. Менее традиционным этиологическим фактором
пиоспермии являются варикоцеле, что связано с фагоцитозом повышенного количества патологически измененных
сперматозоидов, и наличие антиспермальных антител как компонента развития аутоиммунного процесса. Для этих
клинических ситуаций характерно преобладание макрофагов над гранулоцитами.
Очень важна корректная оценка количества лейкоцитов в сперме. Сходство под
микроскопом размеров и формы лейкоцитов с клетками сперматогенеза (гранулоциты и лимфоциты —
сперматиды, макрофаги — сперматоциты и многоядерные сперматиды — эпителиальные клетки) делает
сложным их дифференцировку без специального морфологического, энзиматического или иммунохимического
окрашивания. Наиболее простым остается метод подсчета количества всех круглых клеток в камере Горяева
после разбавления спермы 1:20 с последующим определением процента лейкоцитов после окраски мазка по
Романовскому—Гимзе. Более специфичным при воспалительных процессах дополнительных половых
желез считается определение мие-лопероксидазы гранулоцитов, пероксидазной активности и интерлейкинов
семенной плазмы.
Для определения локализации воспалительного процесса иногда применяют исследование
отдельных порций спермы, разграниченных вращением чашки Петри в момент эякуляции, чаще —
исследование секрета простаты после ее массажа perrectumи/или исследование трех порций мочи (по
Нечипоренко).
Следующий обязательный этап исследования после обнаружения пиоспермии —
определение этиологического фактора воспаления. Воспалительные процессы в половых органах, вызванные
гонококком (А54.2), трихомонадой (А59.0), Е. coli, стрепто- и стафилококками (В95), или
даже бессимптомным носительством хламидий (А56.1), считаются на данный момент нередкой причиной
нарушения мужской фертильности; микоплазмы и уреаплазмы (А63) могут влиять на фертильность при
высокой степени колонизации (10 000 КОЕ/мл и выше) и имеющихся расстройствах иммунитета.
У мужчин гонококовая инфекция проявляется в виде уретрита и эпидидимита, иногда орхита;
существование же гонококкового простатита — предметом дискуссий.
Симптомы гонококковой инфекции:
- выделения из мочеиспускательного канала;
- болезненное мочеиспускание;
- зуд в области мочеиспускательного канала;
- боль в яичке, отек яичка, увеличение и болезненность придатка яичка;
- боль в прямой кишке, выделения из заднего прохода (при проктите).
Инкубационный период гонококковой инфекции — 2—7 сут. Течение часто бессимптомное
или симптомы относят на счет других заболеваний. У половых партнеров симптомы также могут
отсутствовать. Возможно хроническое носительство Neisseriagonorrhoeae.
Наличие грамотрицательных диплококков в цитоплазме нейтрофилов при микроскопическом
ис следовании мазков с высокой вероятностью указывает на инфекцию. При клинических симптомах для
мазков из мочеиспускательного канала у молодых мужчин чувствительность и специфичность окраски по Граму
составляет 95%. Вместе с тем обнаружение микроорганизмов вне нейтрофилов не является надежным
диагностическим признаком; в этом случае требуется посев. Предпочтительнее провести посев на гонококки, так
как это позволяет определить чувствительность возбудителя к антимикробным средствам. Материал,
предназначенный для посева на гонококки, следует транспортировать при комнатной температуре. Мазки из
мочеиспускательного канала, а также пробы мочи допускается исследовать с помощью молекулярных методов:
ПЦР, лигазной цепной реакции, транскрипционной амплификации и амплификации с перемещением цепи ДНК. Для
оценки эффективности лечения можно также применять молекулярные методы (исследование проводят
через 2—3 недели после окончания лечения).
Бесплодие как осложнение гонококковой инфекции встречается достаточно редко.
Зачастую отмечается одновременное инфицирование Neisseriagonorrhoeaeи Chlamydiatrachomatis.
Инкубационный период хламидийной инфекции — преимущественно 2—3
недели, иногда до 6 недель. Без лечения возбудитель может сохраняться в организме несколько месяцев.
Симптомы часто отсутствуют, однако бывают выделения из мочеиспускательного канала, зуд, дизурия, боль в
мошонке, конъюнктивит, проктит (как правило, бессимптомный).
Методы амплификации нуклеиновых кислот (АНК) — ПЦР, транскрипционная
амплификация — более чувствительны и специфичны при выявлении Chlamydiatrachomatis, чем посев, ИФА
и метод прямой иммунофлюоресценции. Если не требуется судебно-медицинская экспертиза, по возможности
используют методы АНК; исследуемый материал: моча или мазок из мочеиспускательного канала. Если нельзя
исключить примесь крови и слизи, рекомендуется посев, так как методы АНК могут дать ложноположительный
результат. В диагностике хламидиоза половых органов серологические исследования малоинформативны.
При обнаружении патогенных и значительного роста условно-патогенных
бактерий (больше 1000 кол/мл), внутриклеточных бактериальных возбудителей (хламидии, микоплазмы)
и/или более 10 лейкоцитов в поле зрения при исследовании секрета простаты, и/или более 1 млн/мл лейкоцитов
в эякуляте ставится диагноз «инфекция придаточных половых желез» (N41, N51). Данный диагноз может
быть поставлен и без лабораторных исследований, если имеются такие клинические проявления, как эпидидимит,
утолщение и болезненность семявыносящего протока и/или простаты.
Наблюдаемые нарушения качества спермы принято разделять на умеренные
(субфертильность), когда наступление беременности маловероятно, но возможно и грубые, при которых
беременность практически никогда не наступает. Последняя ситуация характерна при концентрации
сперматозоидов менее 5 млн/мл. В этом случае целесообразно выполнить гормональные исследования, в
первую очередь определить уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и тестостерона (Т) в сыворотке
крови. При снижении подвижности сперматозоидов и/или сексуальных дисфункциях на фоне нормального
уровня ФСГ и Т дополнительно определяют уровень пролактина (ПРЛ). Установление уровней лютеинизирующего
гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), кортизола и андрогенсвязывающего белка (сексгормон-связывающего
глобулина — СГСГ) позволяет обнаружить более тонкие нарушения метаболизма и рецепции андрогенов.
Нормальные значения концентрации гормонов в периферической крови отличаются при использовании
диагностических наборов различных фирм-производителей, поэтому в каждой лаборатории целесообразно
установить свои нормы. Кроме того, следует учитывать существование циркадных ритмов в секреции
гормонов, потому для получения сопоставимых результатов забор крови должен производиться в одни и те же
часы, желательно с 8 до 9 утра.
Первичная гонадная недостаточность при синдроме Клайнфелтера, орхите,
крипторхизме, синдроме резистентности к андрогену характеризуется увеличением сывороточных уровней и
ЛГ, и ФСГ в два и более раза по сравнению с нормой; при аплазии зародышевых клеток и синдроме Дель
Кастильо повышается уровень только ФСГ. В целом определение уровня ФСГ — наиболее важный в
прогностическом плане анализ: чем выше уровень этого гормона в крови, тем грубее повреждения
сперматогенного эпителия, тем более пессимистичен прогноз, касающийся восстановления фертильности.
Для первичного гипогонадизма является снижение резервных возможностей половых желез — как спер
матогенного эпителия, так и эндокриноцитов, а также избыточная реакция на экзогенный ГТ-РГ: при
нормальной сперме уровень ФСГ увеличивается в два раза, при умеренной олигозооспермии — в три, при
резкой олигозооспермии (концентрация сперматозоидов меньше 5 млн/мл) — более чем в десять раз.
Одновременно при стимуляции гонадотропинами наблюдается незначительное повышение выработки
тестостерона, однако порой эти изменения отсутствуют. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000), пациентов, у которых
снижен уровень тестостерона и невысокий ФСГ или повышен пролактин, выделяют в обособленную группу с
диагнозом «эндокринная причина бесплодия».
Уточнение возможной генетической причины первичного или вторичного гипогонадизма
требует генетического анализа с применением кариотипирования, FISH-диагностики и ПНР. Перечень основных
генетических синдромов представлен ранее в разделе 2.2.
Диагнозы «идиопатическая олиго-, астено- и/или
тератозооспермия» — описательные и ставятся только в том случае, если ни один из
приведенных выше диагнозов неприменим, но имеется соответствующая патоспермия.