Врожденные или приобретенные анотомические аномалии полового члена могут препятствовать
проведению полового акта и нормальному выделению спермы. К врожденным дефектам относится
аномальное расположение отверстия уретры {гипоспадии и эписпадии), к приобретенным —
искривления полового члена, чаще всего вследствие болезни Пейрони.
При гипоспадиях уретра не доходит до головки полового члена, и отверстие уретры находится
на вентральной поверхности полового члена. Различают головочную, венечную, дистальную гипоспадии; реже
встречаются мошоночная и промежностная формы. Выделяющаяся при эякуляции сперма в этом случае попадает не
на шейку матки, а на стенки влагалища или вульву, кислый секрет которых почти мгновенно обездвиживает
сперматозоиды. Аналогично происходит и при эписпадии, когда отверстие мочеиспускательного канала
расположено на дорсальной поверхности полового члена, часто имеет вид широкого желоба или щели. Вероятность
оплодотворения в обоих случаях оказывается ничтожно малой.
Врожденные и приобретенные искривления полового члена препятствуют проведению полового акта и, таким
образом, приводят к бесплодию.
Анатомические аномалии, механически препятствующие выделению спермы, следует отличать от
функциональных нарушений полового влечения, нарушений эрекции и эякуляции.
Сексуальная дисфункция. Невозможность совершить половой акт в результате почти полного
отсутствия адекватной эрекции встречается среди мужчин, обращающихся по поводу бесплодного брака,
весьма редко: по нашим данным, менее 0,2%. Но, по результатам широкомасштабного исследования
MassachusettsMaleAgingStudy, среди 40-летних американцев 5% жалуются на полную и 17% — на умеренную
эректильную дисфункцию. Следовательно, этот фактор нужно учитывать при обсуждении темы бесплодия.
Для молодых мужчин характерны психогенные формы, часто селективные, т.е. проявляющиеся только с одной
партнершей, но отсутствующие при сексуальных отношениях с другими или при мастурбации. В более старшем
возрасте нарушения эрекции в 50—80% случаев обусловлены органическими причинами. Но
психотравмирующий компонент присутствует всегда.
Встречаются следующие виды эректильной дисфункции (по О.И. Аполихину, ПА. Щеплеву, 2007):
- эректильная дисфункция органической природы — 25%, в том числе обусловленная:
- сосудистыми нарушениями — 40%;
- последствиями диабета — 30%;
- побочным действием приема лекарственных препаратов — 15%;
- неврологическими нарушениями — 10%;
- операциями на органах малого таза — 6%;
- эндокринными нарушениями — 3%;
- другими причинами — 1%;
- психогенная эректильная дисфункция — 25%;
- смешанные формы эректильной дисфункции — 50%.
Подробный анализ этиопатогенеза эректильной дисфункции, однако, не является задачей
данного пособия.
Нормализация сексуальной активности, как правило, позволяет добиться желанной
беременности, если нет нарушений качества спермы.
Нарушение эякуляции — нечастая, но важная причина бесплодия. Эякуляция
представляет собой сложный процесс, складывающийся из выталкивания в уретру и выбрасывания наружу
сперматозоидов из придатков и семенной плазмы из семенных пузырьков и простаты в результате
импульсного непроизвольного сокращения мышц. Этот процесс контролируется симпатическими нервами,
берущими начало в тораколюмбальных сегментах спинного мозга (Thg-L,); выброс спермы происходит
рефлекторно при возбуждении полового нерва.
Анэякуляция (аспермия) — полное отсутствие выделения
спермы при сохранении субъективного ощущения оргазма. Истинная анэякуляция
всегда связана с дисфункциями центральной и периферической нервной системы или влиянием
лекарственных средств.
Аноргазмия — неспособность достигнуть оргазма, обычно сопровождающаяся
анэякуляцией. Некоторые пациенты говорят об эпизодах спонтанного выделения спермы при ночных
эрекциях или сильном эмоциональном возбуждении, не связанном с сексуальной активностью. Умеренной
формой анэякуляции можно считать замедленную эякуляцию, при которой для достижения оргазма требуется
необычно длительная стимуляция пениса. У одного пациента могут периодически наблюдаться оба типа
нарушений. Причины аноргазмии — психологические и органические, такие как:
- частичное повреждение спинного мозга;
- повреждение нервов пениса;
- использование
антидепрессантов, нейролептиков;
- употребление антигипертензивных средств.
Ретроградная эякуляция — отсутствие выделения спермы при оргазме в результате
заброса ее в мочевой пузырь, может быть полной и частичной (при этом важно не путать выделение спермы с
секретом бульбоуретральных желез). Причины ретроградной эякуляции перечислены в табл. 6.
Преждевременная эякуляция в аспекте фертильности — неспособность
контролировать эякуляцию в течение достаточного времени до проникновения во влагалище. Преждевременная
эякуляция может быть органической и психогенной, врожденной и приобретенной, имеющей отношение к
конкретному партнеру или неселективной, связанной и не связанной с эректильной дисфункцией.
Преждевременная эякуляция не влечет какого-либо ухудшения фертильности, когда она происходит во
влагалище.