Также можно записаться на удобное для Вас время.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Обследование женщин   

Осмотр

У всех больных после общего осмотра кожного покрова и видимых слизистых оболочек, а также пальпации периферических лимфатиче­ских узлов приступают к осмотру и обследованию половых органов.

Объективный осмотр женщин начинают с пальпации брюшной стенки для исключения возможного перитонита, затем производят осмотр вульвы, слизистой оболочки преддверия влагалища на нали­чие эрозий или высыпаний. Обращают внимание на состояние пахо­вых лимфатических узлов. При осмотре уретры учитывают отеч­ность и гиперемию губок, наличие парауретральных ходов, при паль­пации — инфильтрацию, пастозность стенок, количество и характер выделений. При обследовании больших вестибулярных желез обра­щают внимание на гиперемию устья протока железы, наличие отде­ляемого после массажа, болезненность. Осматривая влагалище, от­мечают гиперемию стенок, наличие эрозий, количество, цвет и ха­рактер выделений. При осмотре шейки матки обращают внимание на ее форму, наличие эрозий и характер выделений. При бимануаль­ном исследовании тела матки и ее придатков определяют размер, консистенцию и болезненность. В области ануса отмечают наличие гиперемии* выделений, эрозий, пигментацию.

Получение материала для исследований

При обследовании женщин на гонорею обязательно берут мазки из уретры, цервикального канала и прямой кишки. Из парауретраль­ных ходов, больших вестибулярных желез, а также ротоглотки мате­риал забирают по показаниям.

Перед взятием мазков область уретры и парауретральных ходов вы­тирают сухим стерильным тампоном. Затем уретру массируют пальцем со стороны влагалища, прижимая ее к лобковой кости. Ложечкой Фолькмана или желобоватым зондом забирают материал, вводя ин­струмент в глубь уретры на 1,5—2 см и стараясь получить отделяемое легким поскабливанием передней и боковой стенок уретры. Если при „ надавливании на переднюю часть уретры появится отделяемое из парауретральных ходов, его собирают ложечкой Фолькмана и делают мазки.

После того, как шейка матки открыта в зеркалах и протерта су­хим ватным тампоном, отделяемое забирают длинным гинекологи­ческим пинцетом, вводя его в цервикальный канал на глубину 1 см и захватывая отделяемое со стенок канала.

Из прямой кишки материал для лабораторного исследования бе­рут путем соскоба со слизистой оболочки с помощью тупой ложки Фолькмана. Можно использовать и метод промывных вод.

Материал для приготовления мазков из секрета больших вести­булярных желез получают при осторожном надавливании пальцами, один из которых введен во влагалище, а другой располагается снару­жи на нижней трети большой половой губы.

Для исследования отделяемого слизистой оболочки глотки и миндалин производят только бактериологическое исследование на гонорею.

У девочек исследуется отделяемое слизистой оболочки уретры, влагалища и прямой кишки. Методика взятия материала та же, что и у женщин, только материал из влагалища берут осторожно, без зеркал, ушной ложкой или желобоватым зондом.

Беременные женщины подвергаются обследованию на гонорею на любом сроке беременности. Взятие мазков производят из всех возможных очагов инфекции. Во второй половине беременности материал из цервикального канала берут без ввода пинцета в канал.

Обследование мужчин

 

Осмотр и пальпация наружных половых органов

У больных уретритом в первую очередь осматривают половой член и определяют по состоянию наружного отверстия уретры (ги­перемия, отечность, склеивание губок), наличие аномалий развития (гипоспадия, облегчающая проникновение микроорганизмов, удвое­ние уретры и др.), количество, цвет и характер отделяемого. Необхо­димо внимательно обследовать кожу головки и тела полового члена, особенно бороздку, уздечку, крайнюю плоть и срединный шов на задней поверхности, где открываются парауретральные ходы и могут наблюдаться различные воспалительные изменения. При надавлива­нии на эти участки уретральных ходов при их воспалении может по­явиться гноевидное или слизистое отделяемое. Обращают внимание на область заднего прохода, так как при некоторых формах уретраль­ных инфекций иногда поражается прямая кишка, что внешне проявляется гиперемией, скоплением гноя и слизи в складках заднепро­ходного отверстия.

Путем пальпации определяют наличие инфильтратов и узелко­вых уплотнений в коже крайней плоти, полового члена. Прощупы­вают всю нижнюю поверхность полового члена от промежностной части до головки. При этом могут быть выявлены болезненные фол­ликулярные абсцессы (перифолликулиты и периуретриты), каверниты в виде ограниченных и разлитых инфильтратов и др. Затем пальпируют лимфатические сосуды на спинке полового члена и па­ховые лимфатические узлы.

При осмотре органов мошонки определяют состояние кожного покрова, форму, величину, консистенцию, подвижность яичек и их придатков, наличие выпота в оболочке яичка. Асимметрия мошон­ки, гиперемия и отечность кожи наблюдаются при остром воспале­нии яичка или его придатка, а безболезненное растяжение кожи с исчезновением складчатости и без гиперемии — при водянке обо­лочек яичка и сперматоцеле больших размеров.

Прощупывая семенной канатик, устанавливают, хорошо ли выяв­ляются его остальные части (семявыводящий проток, сосуды оболоч­ки), нет ли в нем инфильтратов, скопления жидкости, не расширены ли венозные сосуды. Определяют форму, величину, консистенцию и подвижность яичек, наличие уплотнения или участков размягче­ния, выпота в оболочке, четкость границы между придатком и яич­ком, плотность, размеры и характер поверхности инфильтратов.

Яички в норме прощупываются в виде слегка чувствительных к давлению гладких образований упругоэластической консистен­ции, свободно смещающихся в пределах мошонки. Консистенция придатка несколько мягче, и он более чувствителен.

Наиболее плотным является семявыводящий проток, вследствие чего его легко определяют как гладкий шнур толщиной 3—5 мм, ле­жащий наиболее дорсально среди остальных элементов канатика.

Получение материала из уретры для исследований

После осмотра и пальпации полового длена и органов мошонки получают материал для лабораторных исследований. С этой целью нужно использовать для получения соскобов кюретки ложечные глазные или ушные, ложки Фолькмана, желобоватые зонды, стек­лянные глазные, проволочные биологические палочки, а также чис­тые предметные и покровные стекла.

Перед получением материала ватным тампоном, смоченным теп­лой водой или изотоническим раствором хлорида натрия, обмывают головку полового члена и удаляют свободно стекающие выделения.

Затем инструментом (ложкой Фолькмана, стеклянной глазной палочкой и т.д.) берут отделяемое из уретры и делают равномерный мазок на чистом обезжиренном предметном стекле. При скудном отделяемом больному предлагают до исследования не мочиться 4— 8 ч и слегка помассировать уретру, чтобы выдавить скопившийсяв глубине секрет. В таких случаях можно также с помощью пипетки вылавливать гнойные нити из мочи и делать мазки из них.

В лабораторию одновременно направляют два мазка для окраски по Граму и метиленовым синим или другим анилиновым красите­лем, а также соскобы со слизистой уретры для исследования на хла-мидии. Кроме того, бактериологической петлей берется материал из уретры для посева на питательные среды.

Исследование мочи у больных уретритами

После того, как взяты мазки, проводят осмотр свежевыпущенной мочи, что является важной частью топической диагностики. Чаще всего применяют двухстаканную пробу Томсона, соблюдая 2 условия. Во-первых, больной должен последовательно мочиться в 2 стакана, не прерывая струи мочи. Во-вторых, количество мочи, выпускаемой в первый стакан, должно быть тем больше, чем больше гноя в перед­ней уретре. При малосимптомных и хронических уретритах с неболь­шим количеством отделяемого первый стакан нельзя наполнять бо­лее чем на четверть (40—50 мл), иначе патологические включения бу­дут слишком сильно разбавлены и не вызовут помутнения мочи.

Помутнение, нити гноя и хлопья, обнаруживаемые только в пер­вом стакане, обычно свидетельствуют об изолированном поражении передней уретры. При тотальной пиурии необходимо установить ее источник: предстательная железа, семенные пузырьки, мочевой пу­зырь и др. Если моча мутная, а выделения из уретры отсутствуют или скудные, то это может быть связано, как и помутнение только вто­рой порции мочи, с нарушениями солевого обмена, из которых наи­большее значение имеет фосфатурия (временная и периодическая). Первую порцию свежевыпущенной мочи отправляют в лабораторию для проведения общего анализа, исследования на трихомонады и из­учения клеточных элементов. Наличие более 15 полиморфно-ядер­ных лейкоцитов в поле зрения микроскопа при изучении этой пор­ции мочи, собранной, по меньшей мере, через 4 ч после предыдуще­го мочеиспускания, свидетельствует о наличии уретрита (доклад ВОЗ, 1984 г.). Микроскопия осадка позволяет выявить наличие мик­роорганизмов и кристаллы солей при бактериоурии.

Помутнение второй порции мочи при пробе Томсона означает, что гной в нее попал либо из заднего отдела уретры, либо из предста­тельной железы и семенных пузырьков. Для того, чтобы решить этот вопрос, больному после мочеиспускания промывают заднюю уретру, наполняют мочевой пузырь и предлагают мочиться. Если во второй порции содержится меньше лейкоцитов, чем в промывной жидкос­ти, то значит, они поступают из половых желез (Фронштейн P.M., 1949). Это исследование можно проводить иначе: пациент последо­вательно выпускает мочу в 2 стакана, оставив часть мочи в мочевом пузыре. После массажа предстательной железы больной выпускает мочу в третий стакан; эту порцию направляют на микроскопическое исследование.

Исследование добавочных половых желез

При острых уретритах и острых воспалениях добавочных поло­вых желез допустима только осторожная пальпация их через прямую кишку, чтобы определить изменения величины, формы и консис­тенции этих органов. Однако при торпидных, затянувшихся и хро­нических уретритах, подозрении на поражение предстательной же­лезы, семенных пузырьков и бульбоуретральных желез необходимо путем массажа получить их секрет для исследования, так как при пальпации не всегда удается выявить патологию. Предстательную железу пальпируют в коленно-локтевом положении больного с не­сколько прогнутой спиной. Он может стоять лицом к столу с вы­прямленными ногами и согнутыми под прямым углом туловищем с опорой на локти. Исследование лучше проводить вскоре после мо­чеиспускания, поскольку при наполненном мочевом пузыре оттес­ненная в просвет прямой кишки предстательная железа может пока­заться увеличенной. Указательный палец правой руки в резиновой перчатке смазывают вазелином или другим нераздражающим жироподобным веществом. Выпрямленный палец медленно вводят в пря­мую кишку, где на расстоянии 4—5 см от заднепроходного отверстия нащупывают нижний полюс предстательной железы. Осторожно скользя по ее поверхности, оценивают четкость границ, величину, форму, выраженность центральной борозды, симметричность левой и правой долей, поверхность и консистенцию предстательной желе­зы. Обращают внимание на наличие инфильтратов, узлов, флюктуи­рующих очагов, западений, конкрементов, а также локализацию и выраженность болевых ощущений. Неизмененную предстатель­ную железу сравнивают по величине и форме с небольшим кашта­ном, обращенным закругленной верхушкой вниз. Прощупываемая через переднюю стенку прямой кишки поверхность предстательной железы гладкая, слегка выпуклая или плоская. Центральная борозда разделяет железу на две одинаковые доли, четко отграниченные от окружающих тканей.

Средняя длина предстательной железы у взрослого мужчины ко­леблется от 3,2 до 4,5 см, ширина от 3,5 до 5 см, а максимальная тол­щина от 1,7 до 2,5 см. Как правило, она имеет плотноэластическую консистенцию, но может быть мягкой, тестоватоэластичной при заметном преобладании железистой ткани или более плотной, если основная масса предстательной железы состоит из мышечной или соединительной ткани.

Для получения секрета предстательной железы проводят ее диаг­ностический массаж. Разумеется, эта процедура противопоказана при наличии острого воспаления предстательной железы и других добавочных половых желез, при остром уретрите, орхите. Диагнос­тический массаж выполняют после мочеиспускания, а при наличии выделений из уретры — после ее предварительного промывания изо­тоническим раствором хлорида натрия, которое особенно необходимо в тех случаях, когда предполагается проведение бактериологиче­ского исследования секрета.

Массируют сначала одну, затем другую долю предстательной же­лезы движениями пальца от периферии к центральной борозде по ходу выводных протоков, стараясь не задевать семенные пузырьки. Заканчивают массаж надавливанием на область центральной бороз­ды сверху вниз. Продолжительность массажа не должна превышать 1 мин. Выделяющийся из уретры секрет собирают в стерильную про­бирку или на чистое предметное стекло для исследований. Иногда секрет предстательной железы из уретры не вытекает. В таких случа­ях больному рекомендуют сразу встать на ноги. Если все же секрет получить не удалось, значит, он попал не в уретру, а мочевой пузырь. Тогда исследуют центрифугат промывной жидкости, выпущенной из мочевого пузыря после массажа предстательной железы.

Состав секрета объективно отражает состояние предстательной железы, и его исследование позволяет выявить патологические изме­нения в ней в тех случаях, когда при пальпации никаких отклонений от нормы не обнаруживают. При микроскопическом исследовании нативных препаратов в висячей или раздавленной капле в темном или затемненном с помощью диафрагмы поле зрения видно большое количество мелких (1—2 мкм) округлых или угловатых частиц, плохо преломляющих свет. Это так называемые липоидные или лецитино-вые тельца, которые являются продуктом нормальной деятельности железистого эпителия предстательной железы. В норме в 1 мл секре­та у мужчин в возрасте 35—40 лет содержится 2— 10 млн. 'зерен и более. Кроме липоидных телец, в секрете предстательной железы имеется небольшое количество эпителиальных клеток и лейкоцитов. Нор­мальным, по данным разных авторов, считается наличие от 10 до 20 лейкоцитов в поле зрения или от 125 000 до 1 300 000 в 1 мл секрета.

Семенные пузырьки исследуют в коленно-локтевом положении больного, как и предстательную железу, над которой они расположе­ны. Невоспаленные семенные пузырьки часто не прощупываются. При катаральных воспалениях семенного пузырька данные, полу­ченные при пальпации, соответствуют норме, и диагноз может быть установлен лишь на основании результатов микроскопического ис­следования секрета. При других формах поражения прощупываются мягкие или плотные, компактные или флюктуирующие припухлос­ти разной формы в области семенных пузырьков, слегка чувстви­тельные или весьма болезненные.

Бульбоуретральные железы исследуют в положении больного на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами, прижатыми к животу. Указательный палец вводят за сфинктер прямой кишки и сгибают, а большой палец той же руки прижимают к промежности около заднепроходного отверстия. Пальпируют клетчатку промеж­ности ниже предстательной железы, пытаясь найти бульбоуретраль­ные железы. В норме эти железы не прощупываются, но при воспалении их можно обнаружить в виде болезненных уплотненных узлов сбоку от средней линии промежности.

Уретроскопия

Уретроскопия позволяет распознать различные поражения уретры (эрозии, грануляции, лейкоплакии и др.), воспаление уретральных желез и лакун, наличие инфильтратов в подэпителиальной ткани, по­ражение семенного бугорка, стриктуры, опухоли и др. В настоящее время чаще применяется сухая уретроскопия, она позволяет осмот­реть переднюю и заднюю уретру и провести различные эндоуретраль-ные операции. Противопоказанием к проведению уретроскопии яв­ляется наличие острых воспалительных процессов в уретре и половых железах. В набор, предназначенный для сухой уретроскопии (модель 513), входят 4 тубуса длиной 145 мм для мужской уретры и два тубуса длиной 107 мм для женской уретры. Тубус представляет собой полую металлическую трубку, номер которой по шкале Шаррьера (длина ок­ружности тубуса в миллиметрах) указан на опорном диске. Противо­положный конец тубуса срезан под углом 45° для увеличения обозре­ваемой площади. К каждому тубусу придается обтуратор соответствую­щего размера, без которого вводить в уретру или продвигать его вглубь запрещается из-за опасности ранения слизистой оболочки.

Тубусы и обтураторы стерилизуют кипячением, ламподержате-ли и лампочки протирают этиловым спиртом, а ватодержатели с намотанной на них ватой автоклавируют. Для протирания голов­ки полового члена используют раствор дихлорида ртути 1:1000 или 1% раствор хлоргексидина (гибитан).  

Методика уретроскопии

Больной должен помочиться, снять одежду и лечь на эндоскопи­ческое кресло на спину, разведя и приподняв ноги, согнутые в коле­нях. Врач встает между ног больного и подбирает тубус наибольшего размера, который свободно проходит через наружное отверстие — самое узкое место уретры.

Уретроскопию обычно проводят без обезболивания. Лишь чрез­мерно эмоциональным лицам, а также при выраженном спазме наруж­ного сфинктера в уретру вводят 10—15 мл анестезирующего раствора. Врач захватывает половой член больного в области венечной борозды средним и безымянным пальцами левой руки, дезинфицирует кожу го­ловки и, слегка вытягивая его вертикально, раздвигает наружное от­верстие уретры указательным и большим пальцами. Средним и указа­тельным пальцами правой руки врач берет тубус за фланец, а большим пальцем крепко прижимает к нему вставленный обтуратор. Оливообразный конец обтуратора и тубус смазываются стерильным глицери­ном; направляя уретроскоп отвесно, без усилия и как бы натягивая на него половой член, врач вводит тубус до упора. Если в уретре нет гру­бых анатомических изменений, то уретроскоп свободно доходит до на­ружного сфинктера. Затем, если необходимо провести уретроскопиюзаднего отдела уретры, продолжая крепко прижимать ручку обтурато­ра к тубусу, строго по средней линии медленно начинает наклонять его вниз по дуге, центром окружности которой служит находящийся перед перепончатой частью уретры конец уретроскопа, до тех пор, пока не будет выпрямлена поддонная кривизна уретры. В этот момент врачу, удерживающему уретроскоп почти в горизонтальном положении, сле­дует сесть на стул и осторожно проталкивать тубус вперед, преодолевая сопротивление наружного сфинктера, после чего уретроскоп окажется в простатической части уретры.

С целью уменьшения напряжения мышц промежности и устране­ния сопротивления наружного сфинктера при прохождении тубуса че­рез перепончатую часть канала больному рекомендуют глубоко ды­шать открытым ртом, отвлекают его разговором и др. Поскольку реф-лекторно сжимающиеся мышцы промежности стремятся вытолкнуть уретроскоп из задней уретры, нужно очень точно фиксировать инстру­мент в доступном положении, прочно удерживая половой член между средним и безымянным пальцами, а большим и указательным пальца­ми левой руки крепко захватить фланец тубуса. После этого правой ру­кой вынимают обтуратор, а левой рукой продолжают фиксировать на месте тубус уретроскопа. Ватными тампонами удаляют имеющуюся на стенках слизь, отделяемое, остатки мочи и смазывающего вещества. Затем вставляют осветительную систему так, чтобы в отверстие на ру­коятке уретроскопа вошел штифт фланца тубуса, который закрепляют в этом положении винтом. Правой рукой вставляют окуляр в положе­ние, обеспечивающее наилучшую резкость. Только после этого начи­нается собственно эндоскопия — осмотр мочеиспускательного канала. Медленно вытягивая левой рукой уретроскоп, осматривают уретру, на­чиная с ретроколликулярной части и постепенно переходя к располо­женным дистальнее участкам. Особое внимание требуется в момент выхода из простатической части в перепончатую часть, так как судо­рожно сокращающийся наружный сфинктер стремится вытолкнуть тубус в луковичную часть уретры. После того, как уретроскоп попада­ет в переднюю часть уретры, врач встает и продолжает осмотр стоя.

При уретроскопии тубусу прибора придают такое положение, чтобы просвет уретры всегда находился в центре поля зрения, фор­мируя так называемую центральную фигуру. В разных отделах она имеет неодинаковую форму, что позволяет судить о том, где в данный момент находится уретроскоп. При описании в истории болезни уре­троскопической картины необходимо отметить состояние централь­ной фигуры, окраску слизистой оболочки, прозрачность и блеск эпи­телия уретры, состояние желез и лакун уретры, размеры, форму и со­стояние семенного бугорка и устьев семявыбрасывающих протоков.

Нормальная слизистая оболочка влажная, гладкая, блестящая и прозрачная. Через нее просвечивают идущие продольно подэпителиальные капилляры в виде красных радиальных полосок на бе­лесоватом фоне. Однако в простатической части уретры, где сосудистая сеть весьма густая, вся слизистая оболочка кажется насы­щенно-красной или темнорозовой, тогда как семенной бугорок выглядит более светлым. Из-за некоторой разрыхленное™ эпите­лия около семенного бугорка слизистая оболочка на этом участке может слегка кровоточить при уретроскопии, окрашивая ватный тампон в розовый цвет. Железы и лакуны в непораженной уретре видны плохо, выводные протоки бульбоуретральных желез обыч­но незаметны.

При уретритах могут изменяться окраска, прозрачность, блеск и рельеф слизистой оболочки, деформироваться центральная фигура.

При мягком инфильтрате слизистая оболочка резко отечна, ги-перемирована, кровоточит; центральная фигура замкнута, непра­вильной формы; сосудистый рисунок смазан.

При твердом инфильтрате слизистая оболочка малоэластична (иногда при прохождении тубуса уретроскопа ощущается шерохова­тость), теряет блеск, бледная, с сероватым оттенком; сосудистый ри­сунок отсутствует, центральная фигура зияет. Исходом твердого ин­фильтрата является стриктура уретры.

Грануляционный уретрит проявляется гиперемией, рыхлостью, кровоточивостью слизистой оболочки с рассеянными по ее поверх­ности (чаще в задней уретре) разрастаниями различной величины.

Десквамативный уретрит характеризуется наличием крупных ост­ровков белесоватого, желтого или жемчужно-серого цвета за счет метаплазии и ороговения эпителия.

Литтреит — воспаление слизистых желез мочеиспускательного канала (желез Литтре) проявляется гиперемией и отеком устьев же­лез и их зиянием (открытый аденит). Стенка выводных протоков вокруг устьев может быть набухшей, инфильтрированной. При на­давливании краем тубуса около устья из него может выделяться ка­пелька гноя.

Морганит — воспаление лакун Морганьи, уретроскопически об­наруживают изменения, сходные с проявлениями литтрейта; харак­теризуются более крупными размерами инфильтрата, линейной формой и локализацией на передней стенке уретры.

Колликулит — воспаление семенного холмика (бугорка). При ката­ральном колликулите семенной холмик значительно увеличен, едва вмещается в просвет тубуса уретроскопа №23—25, отечен, ярко гипе-ремирован. Слизистая оболочка уретры рыхлая и кровоточит; устья семявыводящих протоков не видны вследствие отека; -повышена чув­ствительность холмика к прикосновению. При интерстициальном колликулите бугорок также увеличен, но его консистенция более плотная, поверхность шероховатая, а цвет бледнее окружающего фо­на; кровоточивость незначительная, болезненности при прикоснове­нии не отмечается; достаточно ясно определяются отверстия семявы-носящих протоков и предстательная маточка. На переднем скате холмика возможно появление мелких образований, напоминающих пу-зырьки (кистозный колликулит), или полипозных разрастаний (папу­лезный колликулит). Атрофический колликулит проявляется значи­тельным уменьшением размеров холмика (менее 1/3 просвета тубуса).

 


Также можно записаться на удобное для Вас время.


Лечение в клинике ведется на условиях полной анонимности


Медицинский центр "Ваша клиника" на карте

На базе многопрофильного медицинского клинического центра "Ваша клиника"

располагается кафедра терапии и гериатрии института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства  (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Ильницкий Андрей Николаевич).

Для нас важен ваш отзыв