Первичный сифилис

Начало первичного периода сифилиса характеризуется форми­рованием первичной сифиломы или твердого шанкра, который по­является в сроки от 10 до 90 дней (чаще через 3—5 нед.) с момента за­ражения: Инкубационный период может сокращаться при биполяр­ных твердых шанкрах (отстоящих далеко друг от друга; например, половые органы и красная кайма губ). И удлиняться, если больной после заражения сифилисом применяет антибиотики по поводу ин-теркуррентных заболеваний.

Твердый шанкр (первичная сифилома) возникает на месте пер­вичного внедрения бледных трепонем через кожу и слизистые обо­лочки. Развитие первичной сифиломы начинается с красноватого воспалительного пятна, в течение нескольких дней инфильтрирую­щегося и принимающего вид папулы с последующим возникнове­нием эрозии или язвы. Типичный твердый шанкр выглядит как блюдцеобразная эрозия или поверхностная язва округлой или овальной формы, с четкими, ровными границами. Размеры твердо­го шанкра могут быть различными — от 1—3 мм до 1,5—2 и более см (диаметр в среднем 5—10 мм). Дно шанкра гладкое, блестящее, «ла­кированное» мясо-красного или желтовато-розового цвета. Через несколько дней поверхность шанкра может приобретать сероватый цвет и сальный вид, зависящий от коагуляции белков и поверхност­ного некроза тканей. Типично отсутствие островоспалительных элементов вокруг твердого шанкра и очень скудное серозное отде­ляемое. Края шанкра находятся на уровне непораженных тканей или несколько возвышаются над ними вследствие выраженного ин­фильтрата в основании.

Наиболее характерный признак твердого шанкра - инфильтрат плотноэластической хрящевидной консистенции, пальпируемый в основании и определивший название первичного сифилитическо­го аффекта — «твердый шанкр». Инфильтрат в основании шанкра может быть не столь выраженным, тонким, в виде округлой плас­тинки, но при этом плотность элемента сохраняется (листовидный, пластинчатый инфильтрат).

Особенностью твердого шанкра является отсутствие субъек­тивных ощущений или очень незначительная болезненность. При присоединении вторичной инфекции вокруг шанкра развива­ется выраженная отечность, усиливается яркость элемента, отделяе­мое становится обильным, серозно-гнойным или гнойным, появ­ляется болезненность в области шанкра и регионарных лимфатиче­ских узлов.

Клинические особенности твердого шанкра во многом зависят от его локализации. Различают следующие разновидности твердого шанкра:

Ожоговый (комбустиформный) твердый шанкр — края эрозии те­ряют правильные очертания, дно ее становится синюшно-красным, зернистым, уплотнение в основании — листовидным.

Кокардный твердый шанкр — центральная зона эрозии приобрета­ет серый цвет, а периферическая остается мясо-красной.

Герпетиформный твердый шанкр — сгруппированные множест­венные твердые шанкры на небольшой площади.

Наиболее часто у больных встречаются одиночные твердые шанк­ры.

Однако в настоящее время все чаще наблюдают случаи заболева­ния с двумя и более шанкрами. По локализации различают первич­ные сифиломы генитальные и экстрагенитальные. Различают также так называемые биполярные шанкры при одновременном возник­новении первичных сифилом на половых органах и вне их.

Атипичные твердые шанкры:

Индуративный отек располагается в местах, богатых лимфатиче­скими сосудами (большие половые губы, мошонка, крайняя плоть). Отмечается отечность этих участков и выраженное уплотнение тка­ней, при надавливании на которые углубления не образуется. Инду­ративный отек может быть принят за воспалительный фимоз у муж­чин и бартолинит у женщин. Отсутствие при индуративном отеке островоспалительных явлений, специфический лимфаденит позво­ляют установить истинный диагноз. На пальцах рук твердый шанкр может встречаться в виде обычной клинической формы (эрозивный или язвенный) или протекать атипично. Такая локализация шанкра нередко наблюдается у медицинского персонала (врачей-гинеколо­гов, стоматологов, лаборантов и др.).Шанкр-панариций по клинической картине напоминает баналь­ный панариций (булавовидное утолщение ногтевой фаланги пальца, болезненность), однако наличие плотного инфильтрата и характер­ный регионарный склераденит облегчают распознавание. Однако, несмотря на это, диагностика шанкра-панариция бывает весьма трудной.

Первичный сифилис слизистых оболочек полости рта. Поражение слизистой оболочки рта в первичном периоде встречается довольно часто. Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки рта, но чаще всего локализуется на губах, языке, миндалинах. Особенностью твердых шанкров полости рта являются их малые размеры и сходство с травматическими дефек­тами, что создает значительные трудности для диагностики. Шанкр верхней и, чаще, нижней губы представляется в виде язвы или эрозии, дно которой часто может быть покрыто возвышающейся буроватой коркой. В углах рта, обычно в мелких складках кожи, может локализо­ваться щелевидный шанкр, напоминающий по форме трещину, но при растягивании складки, в которой находится твердый шанкр, определя­ются его овальные очертания. При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически может напоминать заеды, которые отлича­ются отсутствием уплотнения в основании. Шанкры губ нередко ими­тируют импетигинозную, травматическую, герпетическую эрозию, а при выраженном инфильтрате — эпителиому. Значительные трудно­сти при диагностике возникают в тех случаях, когда шанкр покрывает­ся массивной коркой буроватого цвета (корковый твердый шанкр). Крайне редко на красной кайме губ встречается гипертрофический твердый шанкр. Это полушаровидное, плотноэластическое образова­ние, иногда в форме шляпки гриба, резко возвышающееся над уров­нем кожи диаметром до 2—3 см. Поверхность гипертрофического шанк­ра обычно блестящая, гладкая, со скудным отделяемым, субъективные ощущения мало выражены. Регионарные (подчелюстные) лимфатиче­ские узлы резко увеличены, обычно с одной стороны, чаще безболез­ненны. Большие трудности представляет диагностика шанкра десны, располагающегося в виде полулуния у шейки одного или нескольких (чаще двух) зубов. Язвенная форма твердого шанкра десны очень сход­на с банальным изъязвлением и почти не имеет каких-либо признаков, характерных для первичной сифиломы. Диагностику облегчает нали­чие регионарного лимфаденита в подчелюстной области.

На языке шанкр обычно бывает одиночным, чаще встречается в средней трети. При расположении твердого шанкра на спинке язы­ка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко высту­пает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясо-красного цвета эрозия. Помимо эрозивной или язвенной форм шанкр языка нередко представлен в виде трещиноподобной эрозии или язвы с блестящим дном. Реже встречающийся склеротический твердый шанкр может иметь вид склерозированного кончика языка,при котором покраснение без резких границ переходит в нормальную слизистую оболочку (шанкр «без краев»). Обращают на себя внима­ние отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безбо­лезненность. Весьма редкими и трудными для диагностики являются шанкры миндалин, которые могут иметь одну из трех форм: эрозив­ную, язвенную и ангиноподобную (шанкр-амигдалит). Эрозивный шанкр миндалины бывает в виде эрозии красного или опалового цве­та, округлой формы, размером от 2 до 10 мм, с уплотнением в осно­вании, гладким дном и скудным отделяемым. Болезненности, как правило, не отмечается. Миндалина вокруг эрозии обычной окраски, плотноватая. При язвенной форме миндалина увеличена, плотная. Язвенный шанкр миндалины отличается более крупными размерами, значительной глубиной, дно его покрыто сероватым налетом, часто отмечается болезненность при глотании и пальпации. Для обоих ти­пов шанкра характерны односторонность поражения и специфичес­кий склераденит шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Атипичным проявлением твердого шанкра на слизистых оболочках полости рта является шанкр-амигдалит, для которого характерны увеличение и уплотнение одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы. При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость. Увеличенная гиперемированная миндалина заслоняет просвет зева, может вызвать изменение голоса. В некоторых случаях возможны болезненность при глотании, общее недомогание, повы­шение температуры, как при банальной ангине, что затрудняет диаг­ностику сифилиса. Для шанкра-амигдалита характерен специфичес­кий подчелюстной и шейный лимфаденит, также односторонний.

Осложнения твердого шанкра. К осложнениям твердого шанкра от­носятся эрозивный баланопостит, вульвовагиниты, фимоз, парафимоз, гангренизация и фагеденизм, обычно развивающиеся при присоедине­нии вторичной инфекции, нерациональном лечении или самолечении.

Поражение лимфатических узлов и сосудов является вторым важнейшим симптомом первичного сифилиса. Регионарный скле­раденит появляется через 7—10 дней после возникновения твердого шанкра. Ближайшие к твердому шанкру лимфатические узлы увели­чиваются до размеров горошины, фасоли или лесного ореха и более, .. оставаясь безболезненными. При пальпации лимфатические узлы имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижны, кожа над ними не изменена.

При локализации шанкра на лице и слизистых полости рта увели­чиваются подчелюстные, передние и задние шейные, затылочные, предушные лимфатические узлы. В последнее время, по данным разных авторов, у 4,4— 8% больных первичным сифилисом регио­нарный склераденит отсутствовал.

Третий симптом первичного периода сифилиса — сифилитичес­кий лимфангит — не является постоянным и в настоящее время встречается редко.