Вторичный сифилис
Вторичный период сифилиса характеризуется многообразием морфологических
элементов, которые располагаются на коже и видимых слизистых оболочках, а также изменениями внутренних
органов, нервной системы, двигательного аппарата. При этом патологический процесс во внутренних
органах, как правило, не имеет специфических признаков и скорее относится к общей ответной реакции
организма на генерализованную инфекцию. Общими чертами высыпаний вторичного периода являются
повсеместность их расположения, округлые очертания, резкие границы, отсутствие склонности к
периферическому росту и слиянию, медно-красная окраска, отсутствие, как правило, субъективных
ощущений. Отмечаются полиморфизм высыпных элементов (одновременное появление различных сифилидов), их
доброкачественность (не разрушают ткани, не оставляют рубцов, кроме случаев злокачественного
сифилиса), быстрое исчезновение под влиянием противосифилитического лечения. На эрозивной поверхности
вторичных сифилидов имеется большое количество бледных трепонем, и поэтому они очень заразны.
Серологические реакции на сифилис положительные. Наиболее частой формой поражения кожи во вторичном
периоде сифилиса являются: розеолы, папулы, значительно реже — везикулы и гнойнички. Кроме того, у
больных встречаются пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) и сифилитическое выпадение волос.
Розеолы (пятнистый сифилид) представляют собой розово-красные, округлые, не
сливающиеся между собой пятна размером до 1 см с гладкой поверхностью. Они располагаются чаще всего на
боковых поверхностях туловища, груди, животе, верхних конечностях. Кожа лица, кистей, стоп поражается
крайне редко, субъективных ощущений не отмечается. Просуществовав без лечения в среднем 3—4 нед.,
розеолы постепенно исчезают. Помимо типичной розеолы различают ее крайне редкие разновидности. Так,
розеола может возвышаться над окружающей кожей — уртикарная (син.: крапивная, экссудативная
розеола) и сопровождаться зудом. Встречается также шелушащаяся розеола, на поверхности которой
возникают пластинчатые чешуйки, напоминающие смятую папиросную бумагу, а центр представляется
несколько запавшим. Иногда, при очень большом количестве высыпаний, розеолы могут сливаться
(сливная розеола) с образованием сплошных эрите-матозных участков. Описана зернистая розеола у
лиц, страдающих одновременно сифилисом и туберкулезом, и геморрагическая розеола у больных с
повышенной проницаемостью сосудистых стенок.
Папулезный сифилид — частое проявление вторичного, особенно
рецидивного, периода сифилиса. По размерам различают крупнопапулезные, или лентикулярные, и
мелкопапулезные, или милиарные, сифилиды. Лентикулярные папулы имеют округлые очертания,
полушаровидную форму, резкие границы, величину 0,3—0,5 см, не склонны к периферическому росту и
слиянию. Цвет папул сначала розовый, позднее становится медно-красным или синюшно-красным(ветчинным).
Поверхность папул в первые дни гладкая, блестящая, а затем начинает шелушиться. Чешуйки в центре папул
исчезают раньше, чем на периферии, что обусловливает шелушение по краю в виде «воротничка Биетта».
Милиарные папулы располагаются вокруг устьев волосяных фолликулов и встречаются у ослабленных
больных. Существуют папулы 6—8 нед., оставляя после себя длительно сохраняющуюся пигментацию.
Крупные папулы размером 1^-2 см называются монетовидными. Под влиянием трения, мацерации папулы,
расположенные в кожных складках перианальной области, половых органов, могут увеличиваться
(гипертрофические папулы). При их слиянии формируются бляшковидные папулы, или так называемые
широкие кондиломы. Эти папулы в результате трения нередко эрозируются (эрозивные папулы) и
начинают мокнуть (мокнущие папулы). Весьма своеобразный вид имеет папулезный сифилид ладоней и
подошв (ладднно-подошвенный сифилид). Папулы почти не возвышаются над общим уровнем кожи, а
выглядят как резко ограниченные красновато-фиолетовые или желтоватые пятна с плотным инфильтратом
в основании, покрытые скоплениями плотных роговых чешуек. Иногда эти высыпания сливаются и образуют
различной величины бляшки, на поверхности которых имеются плотные роговые массы. При расположении
папул в области волосистой части головы, лба, носогубных складок, преимущественно у больных, страдающих
жирной себореей, сифилиды покрываются желтоватыми или серо-желтыми жирными чешуйками (себорейные
папулы). Псориазиформ-ный сифилид характеризуется большим количеством серебристо-белых
пластинчатых чешуек на поверхности папул, благодаря чему эти элементы становятся похожими на
псориатические высыпания.
Пустулезный сифилид встречается гораздо реже, чем розеолы или папулы. Он
развивается у ослабленных больных, страдающих алкоголизмом, туберкулезом, наркоманией,
гиповитаминозами и др. Различают следующие клинические разновидности пустулезного сифилида: поверхностные
— угревидный, оспенновидный, импети-гоподобный и глубокие — эктимоподобный, рупиоидный.
Угревидный сифилид — это фолликулярные папулы, на вершине которых имеется пустула диаметром
0,2—0,3. см конусообразной формы. Гнойный экссудат довольно быстро ссыхается в желтовато-бурую корку, по
Отпадении которой можно увидеть едва заметные вдавленные пигментированные рубчики. По клинике
напоминает вульгарные угри, отличаясь от последних меньшей остротой воспаления. Оспенновидный
сифилид представляет собой полушаровидные пустулы величиной с чечевицу или горошину с пупковидным
вдавлением в центре, окруженные инфильтратом медно-красного цвета. Число элементов чаще небольшое (10—20),
процесс тянется длительно (5—7 нед.), обычно не оставляя после себя рубцов. При сифилитическом
импетиго пустула образуется в центре папулы и быстро ссыхается, образуя массивные, возвышающиеся
слоистые корки желто- вато-коричневого цвета, окруженные темно-красным инфильтрированным венчиком.
Размер элементов чаще до 1 см, реже больше, срок существования несколько месяцев. Сифилитическая эктима
(син.: эктимоподобный сифилид) — редкое, тяжелое проявление пустулезного сифилида. Располагается чаще на
голенях, реже на туловище, волосистой части головы. Число элементов обычно невелико (до 10), возникают
не ранее 5—6 мес. после заражения. Клинически образуется глубокая пустула, покрытая мощной
серовато-бурой коркой, которая как бы вдавлена в кожу. Под коркой находится глубокая язва, окруженная по
периферии плотным валиком инфильтрата медно-красного цвета. После заживления эктимы остается
пигментированный рубец.
Сифилитическая рупия является разновидностью тяжело протекающей
эктимы с выраженной тенденцией к распространению как в глубину, так и по периферии, с образованием массивной
буровато-черной корки диаметром до 5 см и высотой до 2 см, похожей на устричную раковину. Сифилитическая
рупия чаще единичная, возникает на 2—3-м году заболевания, располагается преимущественно на
туловище, разгибательной поверхности конечностей.
Сифилитическая лейкодерма (син.: пигментный сифилид) возникает
преимущественно на задней и боковых поверхностях шеи, реже в подмышечных впадинах, на боковых поверхностях
грудной клетки. В очагах поражения на гиперпигментированном фоне на коже появляются белесоватые
округлые или овальные пятна размером от 0,5 до 1,5 см. Сифилитическая лейкодерма не шелушится и не
сопровождается субъективными ощущениями. В зависимости от разницы окраски и ширины
гиперпигментированной зоны различают три ее разновидности: пятнистую, сетчатую (кружевную) и мраморную.
При пятнистой форме имеются выраженная контрастность между гипо- и гиперпигментированными
участками и широкие зоны гиперпигментации. При сетчатой форме тонкие участки гиперпигментации
образуют сетку, похожую на кружево. При мраморной лейкодерме контрастность между гипо- и
гиперпигментированными участками незначительная. Обычно лейкодерма существует долго и исчезает через
6— 12 мес, а иногда через 2—4 года, даже при лечении.
Сифилитическая алопеция (плешивость) бывает мелкоочаговой, диффузной
и смешанной. При мелкоочаговой алопеции на волосистой части головы, особенно в области висков и
затылка, появляются очажки облысения округлой формы, размером 0,5—1,5 см, не сливающиеся между собой.
Значительно реже сифилитическая алопеция наблюдается в области бороды, бровей и ресниц. Пораженные
ресницы вследствие частичного выпадения и последовательного отрастания имеют разную длину
(«ступенчатые» ресницы — признак Пинкуса). При диффузной алопеции волосы выпадают по всей
голове, но больше в височных областях. Смешанное облысение представляет собой сочетание мелкоочаговой
и диффузной алопеции. Кожа в оча- гах при сифилитической плешивости не меняется. Выпадение волос без лечения
может сохраняться в течение нескольких месяцев.
Поражение слизистых оболочек рта и гортани часто отмечается при
вторичном сифилисе, причем при вторичном рецидивном сифилисе высыпания на слизистых оболочках могут быть
единственным клиническим проявлением болезни. Почти у половины больных с проявлениями вторичного
сифилиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта в виде розеолезных или папулезных сифилидов.
Пустулезные высыпания на слизистой оболочке рта возникают крайне редко. Сифилиды на слизистой оболочке
рта имеют важное эпидемиологическое значение в связи с высокой контагиозностью, так как содержат
большое количество бледных трепонем. Кроме того, они часто не вызывают никаких ощущений,
просматриваются больными и служат нередко причиной прямого или непрямого заражения. Пятнистый
сифилид, или розеола, возникает симметрично на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах в
виде отдельных, размером 0,5—1 см и более, застойно-красного цвета пятен округлой или овальной формы с
четкими границами. У 47—55% больных розеолезные высыпания в этой области сливаются в сплошные очаги
поражения застойно-красного, иногда с медным оттенком, цвета, гладкой поверхностью и резкими
границами — сифилитическая эритематозная ангина. Слизистая оболочка зева слегка отечна.
Субъективные ощущения чаще отсутствуют, но может отмечаться неловкость или небольшая болезненность
при глотании. При вторичном сифилисе пятнистые сифилиды во рту сочетаются с розеолезными и
папулезными высыпаниями на коже, специфическим полиаденитом, регионарным склераденитом. Наиболее
часто при вторичном сифилисе на слизистых оболочках встречаются папулезные сифилиды. Папулы
возникают на языке, слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах, но чаще всего
появляются на миндалинах, дужках, мягком небе. У10—15 % больных папулы могут сливаться в сплошные
очаги поражения (папулезная сифилитическая ангина). Папула представляет собой очаг округлой
или овальной формы до 1 см в диаметре, темно-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком, ровной
гладкой поверхностью и небольшим уплотнением в основании. В последующем образующийся в результате
воспаления экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и она приобретает серовато-белый цвет с
узким воспалительным венчиком по периферии, который резко отграничен от окружающей нормальной слизистой
оболочки («опаловые бляшки»). Папулы могут почти не выступать над окружающей слизистой
оболочкой.
При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, удаляется и обнажается
эрозия мясо-красного цвета. Спустя 1—3 нед. после появления поверхность папул эрозируется из-за
травматизации пищей, табачным дымом и др. Эрозивные папулы слегка болезненны и чрезвычайно заразны.
Иногда папулы на слизистой оболочке могут изъязвляться с образованием язв небольшого размера, покрытых
желтовато-серым налетом илигноем. При присоединении вторичной инфекции появляется значительная
болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг язв. Папулезные элементы во рту чаще располагаются
фокусно, но вследствие постоянной травматизации склонны к увеличению по периферии, гипертрофии и
слиянию в бляшки, возвышающиеся над окружающими тканями. Это чаще происходит при их расположении в углах
рта, в переходных складках, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковой поверхности
языка. Такие папулы имеют выраженный инфильтрат, поверхность их серого или грязно-желтого цвета, а
иногда совершенно белого, напоминающего дифтерийный налет. Поверхность гипертрофической папулы неровная,
зернистая или прорезанная трещинами. Края этих папул могут быть пологими или подниматься довольно
отвесно, слизистая вокруг может быть нормальной, но также слегка или значительно воспаленной,
гиперемирован-ной, отечной. Такие папулы часто эрозируются или изъязвляются. Пустулезные,
приобретающие в дальнейшем язвенный характер сифилитические поражения слизистых оболочек при
вторичном сифилисе встречаются редко и обычно являются проявлением злокачественного течения
заболевания.
Пустулезно-язвенные сифилиды характеризуются чаще одиночными, глубокими,
разнообразной формы болезненными элементами. Края их подрытые, крутые, дно изрытое или гладкое, покрыто
гнойным отделяемым. Клиническая диагностика специфичности пустулезно-язвенных сифилидов слизистых
оболочек часто бывает затруднительной. Сифилиды, расположенные на спинке языка, часто
значительно отличаются от других сифилидов слизистых рта. В одних случаях нитевидные сосочки языка в
области папул четко выражены, и тогда папула выступает над уровнем слизистой оболочки в виде неровных
серых очагов. Однако чаще в области высыпаний сосочки отсутствуют. В этом случае папулы имеют как бы
отполированную гладкую блестящую поверхность, розовато-синюшный цвет, неправильные или овальные
очертания. Такие существующие среди нормальной или слегка обложенной слизистой языка сифилиды создают
впечатление, что пораженные участки находятся чуть ниже уровня окружающих тканей
(«лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга», «alopeciaязыка»). Своеобразный вид
имеют папулезные поражения спинки языка при складчатом глоссите. Папулы располагаются при этом в области
гребней имеющихся складок, борозды языка значительно углубляются, их края уплотняются, могут
становиться V-образными, воспринимаемыми как глубокие трещины. Наиболее частой локализацией
сифилитических папул во рту являются миндалины, поражение которых принято называть папулезной
сифилитической ангиной. Клиника при этом весьма разнообразна и зависит от локализации, вида и
количества высыпаний. Папулы могут располагаться прямо в устьях лакун в виде беловатых наложений,
напоминая неспецифическую ангину. Папулы чаще появляются по краю передних дужек и распространяются
затем на миндалины, а кверху дугообразно переходят на мягкое небо и нередко доходят до твердого неба. Именно
локализация папул на дужках отличает сифилитическую папулезную ангину от ла-кунарной.
Папулы могут располагаться в складке между передней небной дужкой и
миндалиной или только на задней поверхности небной занавески, где их можно обнаружить с помощью
носоглоточного зеркала при задней риноскопии или при оттягивании передней дужки шпателем. При
вторичном сифилисе может наблюдаться поражение гортани, основным симптомом которого является длительная,
почти безболезненная охриплость, доходящая до афонии, не сопровождающаяся общими простудными
явлениями. У большинства больных наблюдается катаральная форма поражения гортани, реже папулезная.
